Amniocentesis, només quan són imprescindibles

2014/11/01 Lakar Iraizoz, Oihane - Elhuyar Zientzia Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Osasuna
• Medikuntza
• Genetika
• Teknologia

“Obtenir la major informació possible, amb la màxima fiabilitat, minimitzant el risc per a la mare i el fetus”. Aquest és l'objectiu, segons Aloña Elorza, ginecòloga de l'Hospital de Zumarraga, de les proves de garbellat que es realitzen actualment a les embarassades. En elles es detecten embarassos amb el risc de patir una alteració cromosòmica i es recomana a la mare la realització d'amniocentesis, o biòpsia de la placenta, per a comprovar si hi ha alteració.

El programa de garbellat actualment en vigor en Osakidetza es va posar en marxa l'any 2010 i el número d'amniocentesis que es venia practicant fins a aquest moment va disminuir en un 76,6%: Abans del garbellat es produïen 19.443 amniocentesis a l'any, enfront dels 4.549 de 2010. En l'actualitat es realitzen una mitjana de 1.000 amniocentesis en Osakidetza. Per part seva, en 2012 el Servei Navarrès de Salut va donar a conèixer que cada any es realitzen unes 800 amniocentesis, ja que en el 75% dels casos la mare té més de 35 anys i en el 22% dels casos s'ha detectat alguna anomalia en la prova de garbellat.

“Quan descobreixen que el seu fill té alguna anomalia cromosòmica, al voltant del 95% de les dones o parelles decideixen interrompre el seu embaràs. És una decisió molt dura i personal”, ha destacat Isabel Portillo, responsable del Programa de Detecció d'Anomalies Prenatal d'Osakidetza. Atès que la possibilitat d'interrompre els embarassos està legalment autoritzada fins a la setmana 22 de l'embaràs, en aquells casos en els quals el fetus present alguna malformació, els experts consideren molt important que la detecció sigui el més primerenca possible.

L'alteració cromosòmica més freqüent és la que produeix la síndrome de Down, és a dir, la trisomia del cromosoma 21: 70 de cada 20.000 nens nascuts l'any la sofreixen de mitjana en la CAPV, segons Portillo. Al costat de la síndrome de Down, entre les alteracions cromosòmiques més freqüents es troben la síndrome d'Edwards (trisomia del cromosoma 18) i la síndrome de Patau (del cromosoma 13). El 90% dels nens amb cromosomopatía tenen alguna de les tres.

Edat, ecografia i anàlisi de sang

La majoria de les dones embarassades realitzen la prova de garbellat en el sistema sanitari públic, segons explica Portillo: “menys de l'1% es nega”. La prova se centra en tres paràmetres: l'edat de la mare, alguns mesuraments de l'ecografia del primer trimestre i dues hormones segregades per la placenta en la sang materna.

En augmentar l'edat de la mare i augmentar el risc de patir Síndrome de Down, aquest va ser el primer criteri que es va tenir en compte per a recomanar l'amniocentesis. No obstant això, no és suficient perquè només el 30% dels embarassos diagnosticats de Síndrome de Down corresponen a dones majors de 35 anys.

En l'ecografia del primer trimestre de l'embaràs es dóna especial importància al gruix del plec de clatell del fetus. Aquest gruix depèn de la quantitat de líquids acumulats en la part posterior del coll del fetus. Per primera vegada en 1985 es va descriure que els nens d'un determinat gruix presenten alteracions cromosòmiques. En la dècada dels 90 es va ratificar aquest vincle i es va demostrar que és possible detectar-lo també en el primer trimestre, ja que els anteriors van descriure la correlació en els paràmetres ecogràfics del segon trimestre.

En l'ecografia del primer trimestre es mesura el gruix del plec de clatell (en la imatge, P. nucal). Com més gran és el gruix, major és el risc que el fetus tingui algun problema. Ed. Elhuyar Zientzia

En l'anàlisi de sang que es realitza a les dones embarassades en el primer trimestre, per part seva, s'observen dues hormones que segrega la placenta per a completar la prova de garbellat. Sempre apareixen en dones embarassades, però està demostrat que si hi ha alguna alteració cromosòmica apareixen en la sang materna a nivells anormals. Una d'elles és la beta-gonadotrofina (< -hCG) de la corión humana, que sol aparèixer en nivells superiors als habituals quan existeix una cromosomopatía. L'altra, la proteïna plasmàtica A (PAPP-A) relacionada amb l'embaràs, sol aparèixer en menor grau quan el nen presenta un problema d'aquest tipus en la sang.

Aquestes tres proves, realitzades per separat, tenen poc grau de fiabilitat a l'hora de determinar si el fetus presenta algun problema cromosòmic. La combinació dels tres permet determinar amb una fiabilitat del 90%. La certesa no és total, però de tant en tant donen falsos positius i falsos negatius. En les dades presentades per Portillo es constata, per exemple, que en un any, després del garbellat de 35.902 embarassos, van tenir 205 falsos positius i 28 falsos negatius.

En els casos en els quals el risc és positiu, els metges recomanen la realització d'amniocentesis, a través de la qual s'aclareix. En els casos en els quals és negatiu, no obstant això, no es recomana i en aquests casos les possibilitats de naixement són majors per a nens amb problemes cromosòmics. No obstant això, “en l'ecografia del segon trimestre es detecta el 70% d'aquests, ja que els nens solen tenir problemes associats a la cromosomopatía; en el cas de la síndrome de Down, per exemple, sovint presenten problemes cardíacs, molts dels quals són percebuts en l'ecografia”, explica Portillo. La resta són conseqüència de les limitacions de la pròpia prova, “afortunadament són pocs”, ha afegit.

Buscant l'ADN del fetus en la sang de la mare

En els últims mesos i anys s'han llançat proves i tests per a valorar el risc de patir problemes cromosòmics. Treballen directament amb l'ADN del fetus, per la qual cosa no tenen en compte factors que augmenten el risc de patir síndrome de Down, com l'edat de la mare.

Aquestes tècniques es dirigeixen a la sang de la mare per a obtenir l'ADN del fetus. Les restes de cèl·lules mortes i destruïdes del fetus en la calç, inclòs l'ADN, arriben a la sang de la mare. Aquestes tècniques es basen en l'elaboració de fragments d'ADN a partir dels cromosomes objecte d'estudi (en aquest cas 21. Estudien algunes seqüències específiques dels cromosomes 18 i 13 i mesuren en quina quantitat apareix cadascuna d'elles. A continuació es compara amb la quantitat mitjana que sol haver-hi en les mostres sense trisomia i així se sap si la quantitat d'ADN associada a algun cromosoma és excessiva o no. El resultat afirmatiu suposaria un risc de trisomia.

Avui dia només s'ofereixen proves d'aquest tipus en el sistema sanitari privat. Ofereixen una fiabilitat del 99% i es poden realitzar a partir de la setmana 10 de l'embaràs, ja que l'ADN suficient del fetus ja està lliure en la sang materna. El ginecòleg de la clínica Javier Rodriguez Zuatzu valora “molt positivament” aquest tipus de proves, especialment “per la seva fiabilitat i per no suposar cap risc per a la mare ni per al fetus. Gràcies a ells hem evitat la realització de moltes amniocentesis. Nosaltres els proposem realitzar la prova una vegada realitzada l'ecografia del primer trimestre. És una ecografia molt important, i si veiem que pot haver-hi problemes en el gruix del plec del clatell, en lloc de realitzar la prova de garbellat, els recomanem que realitzin l'amniocentesis directament, ja que en aquests casos val la pena arriscar-se. I és que les noves proves de garbellat són cares, d'uns 700 euros”.

Segons Portillo, “són altres proves de garbellat. Són molt nous i sens dubte evolucionaran. No obstant això, en aquest moment les agències d'avaluació són objecte d'estudi i de moment no les recomanen com a programa general de garbellat”. No obstant això, tots dos professionals creuen que el futur de les tècniques de garbellat seguirà per aquest camí. “De moment hem de ser prudents i esperar. Però estan avançant molt i tenen un gran futur”, ha subratllat Portillo.

En parlar de la possible evolució d'aquesta mena de tècniques, algunes fonts també el presenten com a alternativa a l'amniocentesis. Segons el mateix Rodríguez, “durant un parell d'anys és possible que mitjançant anàlisi de sang es pugui extreure tot el mapa cromosòmic del fetus”. Per part seva, el responsable del Programa de Detecció d'Anomalies Prenatals d'Osakidetza ha tornat a reprendre la prudència davant: “És molt important no confondre a la ciutadania. Aquestes notícies són també tècniques de garbellat i no crec que arribin a ser tècniques de diagnòstic. En la sang de la mare està l'ADN del bebè, però dividit, i no sabem si hi ha tot l'ADN”.

D'altra banda, ha defensat la prova de garbellat que actualment es realitza en el sistema sanitari públic: “La prova actual és la mateixa que s'utilitza en tots els països i hem d'esperar que la recerca avanci per a canviar aquesta prova. No podem saltar d'un costat a un altre sense saber que la seva eficàcia té suficient evidència científica, té un cost raonable i aporta tota la informació que necessitem o volem”.

Total fiabilitat a canvi de risc

Per a determinar si un fetus sofreix o no una alteració cromosòmica, és a dir, per a realitzar el diagnòstic definitiu, la mare ha de passar intencionadament per una prova invasiva i, per tant, amb el risc de perdre el fetus. En l'actualitat existeixen dues possibilitats: amniocentesis i biòpsia de calç. En el primer cas s'extreu el líquid amniòtic i una vegada creixen les cèl·lules del fetus presents, es determina el cariotip, és a dir, la imatge completa de tots els cromosomes. En la biòpsia de calç s'obté el mateix resultat, el cariotip del fetus, però en aquest cas s'analitzen directament les cèl·lules de la porció de calç extreta, sense necessitat de créixer, ja que hi ha materials suficients.

“Aquestes proves diagnostiquen qualsevol alteració cromosòmica: trisomies, monosomías, delecios... qualsevol que es trobi en cromosomes, arribant més enllà de les trisomies més freqüents. I la certesa és total”, afirma Aloña Elorza, ginecòloga de l'Hospital de Zumarraga.

Ed. Jane Ades/NHGRI

No obstant això, aquestes tècniques també corren el risc de perdre al nen a canvi d'una certesa total: “El risc és real: en el cas de l'amniocentesis, el 0,5-1% de les persones que es realitzen provoquen l'avortament i en el cas de la biòpsia de la placenta, el 1,5-2%”, explica Elorza.

Elorza ha explicat que la decisió de realitzar l'una o l'altra es basa en el nivell de risc que hi hagi alguna anomalia: “Quan el risc és alt es recorre a la biòpsia de la placenta, ja que a més de donar el resultat abans, proporciona informació no proporcionada per l'amniocentesis sobre algunes malalties genètiques. La prova de garbellat ofereix un nivell de risc elevat, considerant-se un risc alt aquelles probabilitats superiors a 1/270. Però no és el mateix 1/250 que 1/5. En el segon cas recomanaríem la biòpsia de la placenta”.

NOTA (17/02/2015): "Dogma de pèrdua fetal de l'1%, decadència", anàlisi del risc de pèrdua fetal per diagnòstic innadador prenatal, de la mà de María Eugenia Querejeta de Policlínica Guipúscoa, amb dades actualitzades.