Artroscòpia

1991/06/01 Agote, Jose Antonio Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

A manera de definició, l'artroscòpia és una tècnica de visualització de l'articulació corporal o intraarticular mitjançant un instrument òptic.

L'artroscòpia, en general, s'utilitza per a dues finalitats principals: diagnòstic i curació, un per a l'artroscòpia diagnòstica i un altre per a l'artroscòpia terapèutica o quirúrgica.

En l'artroscòpia de diagnòstic, l'objectiu és obtenir un diagnòstic precís a través de l'eina òptica, mitjançant l'observació clara de l'interior de l'articulació. L'artroscòpia terapèutica és el següent pas. Una vegada determinada la patologia, amb la mateixa tècnica es recupera, al marge de la intervenció clàssica.

En la majoria dels casos el diagnòstic i la terapèutica es realitzen de manera successiva, és a dir, immediatament després del diagnòstic es procedeix a aplicar el tractament de l'artroscòpia.

Història de l'Artroscòpia

XIX. En el segle XX es van iniciar les primeres recerques i anàlisis de les cavitats corporals mitjançant l'escopía òptica. Bufeta, vagina, recte, faringe, etc. s'inspeccionaven. No obstant això, les primeres sessions de l'escopía òptica per a veure les articulacions no van començar fins a 1918. Va ser llavors quan el japonès Kengi Takagi va començar a realitzar les primeres artroscòpies en la universitat de Tòquio amb el seu primer artroscopio sense lents. La intenció de Takorri era realitzar un diagnòstic precoç de la tuberculosi articular.

Després de les taquilles, sense interrupció es van començar a elaborar diferents models i aplicacions dels artroscopios a tot el món. En 1925 Krensche va realitzar i va presentar per primera vegada la recerca artroscópica del menisc. Entre 1931-35, Burman va dedicar importants obres en aquest camp. També Sommer en 1937, Vaubel en 1938 i Mayer i Wicker en 1939.

No obstant això, en l'avanç de l'artroscòpia cal tenir en compte dos aspectes: d'una banda, les millores tècniques del mateix aparell (tècnica, òptica i enginyeria) i per un altre, la relativa als resultats de les recerques mèdiques. Com ja hem esmentat en les línies anteriors alguns noms de recerca mèdica, donarem un cop d'ull als avanços en la part tècnica de l'artroscòpia.

El primer artroscopio, el de Takorri, era sense lents i amb ell es podia veure molt poc.

L'artroscopio nº21 de Watanabe tenia lents i oferia la capacitat de veure cara a cara i cara. L'estudi artroscópico de l'articulació es realitzava a l'interior d'un corrent format per sèrums o aigua destil·lada per a mantenir neta l'interior articular. L'aparell òptic, per part seva, havia de refredar-se per a evitar la crema dels teixits articulars. Aquest artroscopio va ser presentat en 1960 i dos anys després el propi Watanabe va realitzar la primera artroscòpia quirúrgica. Un menisc trencat és netejat per artroscòpia sense intervenció habitual en el genoll.

L'últim pas va ser l'artroscopio d'O´Connor. Aquesta eina, presentada en 1970, a més de facilitar el diagnòstic, amplia les possibilitats quirúrgiques. Els actuals artroscopios són només una continuació de l'artroscopio d'O´Connor, o cosa que és el mateix, estem en la generació de l'O´Connor.

L'èxit de l'artroscòpia es basa en dos punts principals. D'una banda, s'han millorat molt els materials (s'ha millorat l'òptica, s'aprofita la llum freda, s'utilitza el vídeo i s'han miniaturitzat els aparells) i, per un altre, s'ha modificat totalment el procediment i l'habilitat de l'artroscòpia. Abans només es veia, però ara amb la clau exploradora es toquen les estructures. La instrumentació per a la manipulació de teixits i estructures anatòmiques ha millorat i sofisticat notablement i actualment es pot operar com el genoll: menisc, cartílag, sinovial, lligaments, etc.

Actualment l'artroscòpia s'està convertint en una tècnica bàsica en els serveis ortopèdics i té aplicacions en reumatología, medicina esportiva, recerca, etc.

Descripció i fonaments de materials

Els aparells utilitzats en l'artroscòpia són l'artroscopio, el cable de fibra de vidre, la font de llum (que genera llum freda), el sistema de vídeo, l'útil quirúrgic (pot ser motoritzat o no) i altres aparells. Nosaltres analitzarem ara de manera individual:

1. Artroscopio

El sistema òptic de l'artroscopio té dues funcions: captar la imatge i portar llum a la cavitat articular.

Les formes de recollida de la imatge varien segons els diferents tipus d'artroscopios, però normalment tot el tub de l'artroscopio és una lent prima i llarga.

En els artroscopios de fibra òptica, aquesta fina i llarga lent està envoltada de fibra de vidre per a conduir i traslladar la llum a la cavitat. Aquests dos elements estan dins d'un casquet metàl·lic.

Existeixen artroscopios de diferent calibre o grandària, alguns d'ells utilitzats en articulacions majors o grans (per exemple en el genoll) i uns altres en articulacions petites (turmell, colze, nina). Les articulacions principals són de 4-6 mm i les petites de 2 mm.

L'extrem final del sistema òptic de l'artroscopio pot ser d'angles diferents:

• amb una inclinació de 0°, és a dir, amb la direcció recta de l'àrea d'imatge.
• Amb una inclinació de 30°. La direcció de la seva àrea d'imatge està inclinada 30° i el gir permet veure una zona de fins a 70°.

L'artroscopio es recolza en la camisa. És un tub de protecció amb les següents funcions:

• Oferir protecció metàl·lica per fragilitat del sistema òptic.
• Conducció de sèrum o aigua destil·lada netejadora des de l'espai concèntric situat entre el sistema òptic i el portal a l'articulació. La camisa d'entrada i regulació d'aigua té en el seu extrem unes vàlvules.

2. Cable de fibra de vidre

Mitjançant aquest sistema es transporta la llum freda des de la font on es genera fins a l'artroscopio. El calibre del cable depèn de la potència de la font de llum.

3. Font de llum

La font generadora de llum freda pot proporcionar diferents potències en funció del treball a realitzar. La potència necessària per al diagnòstic és de 150 watts i la potència necessària per a la vídeo-artroscòpia (actualment més utilitzada) és de 250 watts.

4t Sistema de vídeo

Consta de dos components: càmera i monitor. Existeixen cambres de diferents models, però tenen les següents característiques comunes: són de petita grandària (fàcilment utilitzables amb una mà), són lleugeres (gairebé totes de menys de 200 grams), es poden esterilitzar per immersió en líquid i poden regular la temperatura de la llum (actualment la regulació és automàtica).

5. Aparell quirúrgic

L'útil quirúrgic pot ser no motoritzat o motoritzat. Descriurem primer els components no motoritzats i després els components del motoritzat.

Els components no motoritzats són:

• Clau exploradora. És l'eina més bàsica per a l'estudi o diagnòstic exploratori en iniciar l'artroscòpia. Representa la mà del cirurgià.
• Pinces basket. Existeixen diversos calibres i angles depenent de les necessitats. La pinça és netejadora. Quan sigui necessari extreure estructures anatòmiques lesionades o esquerdades, s'utilitzaran les següents pinces. Com si d'una mossegada es tractés, les estructures danyades se zurgen en trossos molt petits mitjançant un tub.
• Tisores. Treballen abans que les pinces basket. Les tisores també són de diferents calibre, disseny i angles.
• Pinces de pastat o de pressió. S'utilitzen per a extreure parts relativament grans dins de l'articulació que no poden extreure's per absorció. També s'utilitzen per a l'extracció de parts lliures de cartílag i cossos estranys.
• Bisturís per a artroscòpia. El seu ús és reduït a causa de la dificultat de control intern de l'articulació i, a vegades, a la necessitat de realitzar noves finestres.

En l'aparell quirúrgic motoritzat, el treball es realitza aprofitant la força del motor en lloc d'entallar. L'útil quirúrgic motoritzat pot contenir:

• Sinobiotomo. S'utilitza per a netejar el sinovial i el cartílag malalt o en mal estat.
• Tallant. És el resultat de l'evolució del sinobiotomo. S'utilitza per a tallar i extreure estructures patològiques.
• Maduixa. Realitza la neteja per procediment d'infracció.

6è Altres eines

L'artroscopio també compta amb dues eines auxiliars. D'una banda, un sistema tubular en forma de “I” que es penja del sostre de la sala de quiròfans (amb dues bosses de tres litres de sèrum que subministren) i per un altre, una eina per a mantenir ferma la cuixa per a l'artroscòpia de genoll.

Avantatges de l'artroscòpia

Els avantatges de l'artroscòpia enfront de l'artrotomía o cirurgia convencional són molt més i més altes que els desavantatges. L'important pot ser que després de l'operació hi hagi menys morts. L'artroscòpia fa que l'articulació estigui paralitzada en molt poc temps i que el pacient normalitzi ràpidament la seva vida i desaparegui la possibilitat de complicacions. Dues setmanes després de l'artroscòpia molts malalts tornen a treballar.

En l'artroscòpia, per part seva, el tall és molt petit, generalment d'un centímetre. Per tant, els problemes estètics que genera són també molt petits. En comparació amb les operacions habituals, la inflamació és menor i alhora dolor. Tot això fa que la rehabilitació s'iniciï abans, quan el pacient es posa llest per a treballar.

L'artroscòpia permet un diagnòstic més precís que fins ara. Es realitza un diagnòstic més objectiu sobre la radiologia, el scanner, la ressonància magnètica nuclear, l'artrografía, etc. mitjançant la detecció directa de la malaltia per l'artroscopio. Els efectes secundaris també s'han reduït considerablement; neuromas, cicatrius doloroses i inéticas, desequilibri de l'aparell extensor, etc. per exemple.

Un altre avantatge és el menor cost d'hospitalització. En les operacions rutinàries, el pacient romania a l'hospital una setmana de mitjana i només 24 hores d'artroscòpia.

Les complicacions postoperatòries que es descriuen a continuació són molt menys freqüents en l'artroscòpia. A més, en alguns casos o patologies, com les meniscectomías parcials, s'aconsegueix dur a terme tècniques molt difícils d'aplicar en procediments convencionals.

Contraindicacions de l'artroscòpia

Encara que els desavantatges i contraindicacions de l'artroscòpia són molt escasses i limitades, hi ha l'una o l'altra. En les articulacions amb problemes no s'ha de realitzar cap artroscòpia fins que s'utilitzin tots els altres mètodes sense dolor. L'artroscòpia hauria de ser l'avaluació clínica final per a fixar el diagnòstic. Abans d'arribar al diagnòstic artroscópico és necessari utilitzar altres procediments no invasius, l'anamenesia profunda i precisa.

S'ha de prescindir de l'artroscòpia per mal estat de la pell o per infecció fora de l'articulació en aquest moment.

Tampoc s'ha d'utilitzar aquesta tècnica quan l'artroscòpia no sigui possible normalment per anquilosi total o parcial en l'articulació. Tampoc quan hi ha algun lligament suspès.

Complicacions de l'artroscòpia

Com s'ha comentat anteriorment, una dels principals avantatges de l'artroscòpia enfront de les operacions habituals és la reducció de complicacions posteriors. No obstant això, pot contenir:

• Trencament d'eines. A vegades els aparells artroscópicos es trenquen dins de l'articulació. Són eines estretes, llargues i amb el risc de trencament en cas de maldestres en el moviment. En una enquesta amb 9.000 artroscòpies, l'ortopeda de Mulholl obtenia les següents dades: En els casos del 0,03% es van trencar els instruments dins de l'articulació i en el 0,01% va caldre realitzar una artrotomía convencional per a extreure la part interna de la peça.
• Paresia per torniquet o lesió de nervis. Aquestes lesions no són només de l'artroscòpia, sinó de qualsevol intervenció que requereixi l'ús del torniquet. Per a crear la paresia cal tenir en compte dos factors: el temps d'isquèmia (que en cap cas ha de superar les 1.5-2 hores en les extremitats inferiors) i la sensibilitat del pacient a l'anòxia dels nervis (paràmetre que encara no sabem controlar).
• Infecció. Pot estar present en qualsevol tècnica quirúrgica. Existeixen diferents estadístiques, però la majoria indiquen un nivell del 0,04%, és a dir, 100 vegades menys que en les operacions habituals.
• Hemartrosi. En el llenguatge comú se'ls denomina vessament o vessament. Són molt menys freqüents que la cirurgia convencional. El percentatge d'hemartrosi és del 2%.
• Trombosi. Sol ser menor que en operacions habituals. Segons algunes estadístiques, el 0,1% es dóna en casos.
• Hipersensibilitat de la cicatriu. La intervenció quirúrgica per a la introducció de l'aparell produeix hematomes, per la qual cosa en alguns casos la cicatriu posterior és dolorosa. No se li dóna importància a aquesta complicació, ja que en poques setmanes o mesos desapareixen pel seu compte.
• Fístules sinovials. Són conseqüència d'una infecció o vessament, però són molt estranyes.
• Afecció a estructures anatòmiques internes. Pel fet que els aparells artroscópicos són metàl·lics, és normal que es produeixin petits esquinçaments en el cartílag. Aquestes petites esgarrapades normalment es curen per si mateixes, però en alguns casos, per l'ús brusc dels útils o per la dificultat de l'artroscòpia pròpiament dita, poden ser més profunds.

Articulació de l'artroscòpia

En aquest apartat s'indiquen les articulacions en les quals es realitza l'artroscòpia i la seva evolució. El llistat és el següent:

1. Artroscòpia de genoll. És la més aprofundida i amb els resultats més prolífics.
2. Artroscòpia de l'articulació de l'espatlla. Es fa molt menys que la del genoll.
3. Artroscòpia de colze. Encara està poc desenvolupat.
4. Artroscòpia del turmell. Encara no està molt desenvolupat.
5. Artroscòpia de nina. Encara només es realitzen assajos.
6. Artroscòpia de maluc. Encara no desenvolupat. Molt poques vegades, només a manera d'assaig.
7. Artroscòpia d'articulació temporomandibular. Encara es troba en estat experimental.

Artroscòpia de genoll

L'artroscòpia d'aquesta articulació ha estat sempre pionera en la història i en l'evolució. Per a això han existit dos motius: tenir una gran articulació i ser fàcilment accessible per la seva proximitat a la pell.

Perquè la descripció de tota la tècnica de l'artroscòpia de genoll trigaria molt, no ens dedicarem massa a això. (Aquest apartat només interessaria als experts i als quals estan cursant l'especialitat ortopèdica). Indicarem un únic aspecte tècnic ja que se centra en la formació per a l'artroscòpia.

La tècnica de triangulació consisteix en dues entrades en la pell que després d'introduir diferents aparells artroscópicos s'uneixen en l'extrem de l'artroscopio formant un triangle. L'exemple més clàssic és la introducció d'un artroscopio per un orifici o porta i un aparell quirúrgic per un altre. A l'interior de l'articulació s'uneixen ambdues, una (òptica) il·luminant i mostrant estructures quan l'altra treballa. Aquestes dues eines formen un angle i el seu manteniment sol ser una qüestió d'entrenament.

La primera premissa de la triangulació és veure-ho net. Per a això, l'articulació ha d'estar oberta i tranquil·la, mantenint el líquid net. Els talls d'entrada al genoll depenen de la patologia a reparar. Cada artroscòpia consta de dues (o tres) entrades.

Quan es realitza un diagnòstic artroscópico de genoll, s'ha d'explorar tota l'articulació seguint sempre el mateix ordre. Primer cal mirar la bossa sobre el patel i l'articulació femoral rotuliana. Després en l'articulació interna al femoro-tibial o compartiment i després a la mossegada entre condio. Finalment se supervisa el compartiment exterior i l'interior posterior.

En l'artroscòpia de genoll s'utilitzen diferents tècniques quirúrgiques, sent les més senzilles les següents:

• Resección o neteja de l'arrugat sinovial.
• Extracció de cossos suprarrotulianos lliures.
• Neteja amb sinobiotomo de les condromalacias de la ròtula.
• Extracció del fragment menisc esquerdat i esquerdat.
• Extracció del menisc de tota l'abrasió similar a la giranza de caldera.
• Solta del retaule lateral.
• Extracció de cossos lliures darreres i centrals.
• Perforació i neteja d'una fallada del cartílag.
• Extracció de l'esquinçament de la branca posterior del menis.
• Sinobiectomía.
• Extracció de l'esquinçament horitzontal del menisc.
• Meniscectomía completa.
• Tractament de l'osteocondritis disecante.
• Reparació i reconstrucció de menisc.
• Substitució o plastia del lligament creuat anterior trencat (autòleg o artificial).

Artroscòpia del turmell

Encara que l'artroscòpia del genoll ha evolucionat molt, l'artroscòpia del turmell continua estant al principi perquè aquesta articulació és més petita i estreta que la del genoll i l'espatlla. Per això, per a veure l'interior del turmell d'una manera senzilla i clara a través de l'artroscòpia, uns cirurgians tiren els ossos per tracció amb un clau a través de l'os del taló, lligats a un graó ortopèdic.

L'artroscòpia del turmell es recomana en casos d'osteocondritis disecante, cossos lliures dins de l'articulació, condromalacia, alteracions o defectes reumatológicos i piartrosis.

Artroscòpia d'espatlla

Encara que va començar a experimentar fa 50 anys, no va tenir gens d'importància fins a la dècada de 1970, quan l'artroscòpia del genoll es va desenvolupar completament. En el cas de l'espatlla, el desenvolupament ha estat impulsat per l'avanç de l'artroscopio i la seva instrumentació.

L'artroscòpia d'espatlla no presenta una indicació completa. Per això, ha de ser utilitzada com a última opció quan han fracassat altres formes de diagnòstic (anamnesi, radiologia, artrografía, OTA, RMN, etc.) i terapèutiques (fisioteràpia, medicació, infiltracions, etc.).

Finalment, l'últim requisit per a la realització de l'artroscòpia (i no de qualsevol manera) és que l'ortopeda sigui molt hàbil quirúrgicament, ja que en l'artroscòpia d'espatlla hi ha molt pocs quiròfans, ja que d'una banda és una tècnica tardana i per un altre, amb bons resultats en les operacions rutinàries, els hàbits dels quiròfans són difícils de canviar.

Les indicacions per a l'artroscòpia d'espatlla són:

• Sinobitis per malalties reumàtiques.
• Extracció de cossos solts, especialment quan els cossos solts d'os o cartílag es troben en la zona inferior de les acromías.
• Localitzacions. És difícil conèixer l'estructura anatòmica lesionada per a repetir el perquè de moltes de les localitzacions de l'espatlla o o la localització crònica. Mitjançant l'artroscòpia es pot diagnosticar quina és la causa anatòmica de la repetició de l'amarri, per la qual cosa d'aquí a uns dies es pot triar el tipus d'intervenció que es pot realitzar per a curar la lesió anatòmica. Si bé en aquest cas es tracta d'una artroscòpia diagnòstica, en els últims anys ha començat a estendre's l'artroscòpia terapèutica o quirúrgica.
• Extracció d'abrasions del llavi glenoidal. Pot curar-se amb artroscòpia terapèutica quan es produeix un dolor d'espatlla crònica.
• Espatlla Convelado. Una malaltia inflamatòria crònica pot provocar que l'espatlla perdi la seva capacitat de moviment i en aquests casos s'està experimentant amb la utilització de l'artroscòpia.