Artroscopia

1991/06/01 Agote, Jose Antonio Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

A modo de definición, la artroscopia es una técnica de visualización de la articulación corporal o intraarticular mediante un instrumento óptico.

La artroscopia, en general, se utiliza para dos fines principales: diagnóstico y curación, uno para la artroscopia diagnóstica y otro para la artroscopia terapéutica o quirúrgica.

En la artroscopia de diagnóstico, el objetivo es obtener un diagnóstico preciso a través de la herramienta óptica, mediante la observación clara del interior de la articulación. La artroscopia terapéutica es el siguiente paso. Una vez determinada la patología, con la misma técnica se recupera, al margen de la intervención clásica.

En la mayoría de los casos el diagnóstico y la terapéutica se realizan de forma sucesiva, es decir, inmediatamente después del diagnóstico se procede a aplicar el tratamiento de la artroscopia.

Historia de la Artroscopia

XIX. En el siglo XX se iniciaron las primeras investigaciones y análisis de las cavidades corporales mediante la escopía óptica. Vejiga, vagina, recto, faringe, etc. se inspeccionaban. Sin embargo, las primeras sesiones de la escopía óptica para ver las articulaciones no comenzaron hasta 1918. Fue entonces cuando el japonés Kengi Takagi comenzó a realizar las primeras artroscopias en la universidad de Tokio con su primer artroscopio sin lentes. La intención de Takorri era realizar un diagnóstico precoz de la tuberculosis articular.

Después de las taquillas, sin interrupción se empezaron a elaborar diferentes modelos y aplicaciones de los artroscopios en todo el mundo. En 1925 Krensche realizó y presentó por primera vez la investigación artroscópica del menisco. Entre 1931-35, Burman dedicó importantes obras en este campo. También Sommer en 1937, Vaubel en 1938 y Mayer y Wicker en 1939.

Sin embargo, en el avance de la artroscopia hay que tener en cuenta dos aspectos: por un lado, las mejoras técnicas del mismo aparato (técnica, óptica e ingeniería) y por otro, la relativa a los resultados de las investigaciones médicas. Como ya hemos mencionado en las líneas anteriores algunos nombres de investigación médica, vamos a echar un vistazo a los avances en la parte técnica de la artroscopia.

El primer artroscopio, el de Takorri, era sin lentes y con él se podía ver muy poco.

El artroscopio nº21 de Watanabe tenía lentes y ofrecía la capacidad de ver cara a cara y cara. El estudio artroscópico de la articulación se realizaba en el interior de una corriente formada por sueros o agua destilada para mantener limpia el interior articular. El aparato óptico, por su parte, debía enfriarse para evitar la quema de los tejidos articulares. Este artroscopio fue presentado en 1960 y dos años después el propio Watanabe realizó la primera artroscopia quirúrgica. Un menisco roto es limpiado por artroscopia sin intervención habitual en la rodilla.

El último paso fue el artroscopio de O´Connor. Esta herramienta, presentada en 1970, además de facilitar el diagnóstico, amplía las posibilidades quirúrgicas. Los actuales artroscopios son sólo una continuación del artroscopio de O´Connor, o lo que es lo mismo, estamos en la generación del O´Connor.

El éxito de la artroscopia se basa en dos puntos principales. Por un lado, se han mejorado mucho los materiales (se ha mejorado la óptica, se aprovecha la luz fría, se utiliza el vídeo y se han miniaturizado los aparatos) y, por otro, se ha modificado totalmente el procedimiento y la habilidad de la artroscopia. Antes sólo se veía, pero ahora con la clave exploradora se tocan las estructuras. La instrumentación para la manipulación de tejidos y estructuras anatómicas ha mejorado y sofisticado notablemente y actualmente se puede operar como la rodilla: menisco, cartílago, sinovial, ligamentos, etc.

Actualmente la artroscopia se está convirtiendo en una técnica básica en los servicios ortopédicos y tiene aplicaciones en reumatología, medicina deportiva, investigación, etc.

Descripción y fundamentos de materiales

Los aparatos utilizados en la artroscopia son el artroscopio, el cable de fibra de vidrio, la fuente de luz (que genera luz fría), el sistema de vídeo, el útil quirúrgico (puede ser motorizado o no) y otros aparatos. Nosotros analizaremos ahora de forma individual:

1. Artroscopio

El sistema óptico del artroscopio tiene dos funciones: captar la imagen y llevar luz a la cavidad articular.

Las formas de recogida de la imagen varían según los diferentes tipos de artroscopios, pero normalmente todo el tubo del artroscopio es una lente delgada y larga.

En los artroscopios de fibra óptica, esta fina y larga lente está rodeada de fibra de vidrio para conducir y trasladar la luz a la cavidad. Estos dos elementos están dentro de un casquillo metálico.

Existen artroscopios de diferente calibre o tamaño, algunos de ellos utilizados en articulaciones mayores o grandes (por ejemplo en la rodilla) y otros en articulaciones pequeñas (tobillo, codo, muñeca). Las articulaciones principales son de 4-6 mm y las pequeñas de 2 mm.

El extremo final del sistema óptico del artroscopio puede ser de ángulos diferentes:

• con una inclinación de 0º, es decir, con la dirección recta del área de imagen.
• Con una inclinación de 30º. La dirección de su área de imagen está inclinada 30º y el giro permite ver una zona de hasta 70º.

El artroscopio se apoya en la camisa. Es un tubo de protección con las siguientes funciones:

• Ofrecer protección metálica por fragilidad del sistema óptico.
• Conducción de suero o agua destilada limpiadora desde el espacio concéntrico situado entre el sistema óptico y el portal a la articulación. La camisa de entrada y regulación de agua tiene en su extremo unas válvulas.

2. Cable de fibra de vidrio

Mediante este sistema se transporta la luz fría desde la fuente donde se genera hasta el artroscopio. El calibre del cable depende de la potencia de la fuente de luz.

3. Fuente de luz

La fuente generadora de luz fría puede proporcionar diferentes potencias en función del trabajo a realizar. La potencia necesaria para el diagnóstico es de 150 vatios y la potencia necesaria para la video-artroscopia (actualmente más utilizada) es de 250 vatios.

4º Sistema de vídeo

Consta de dos componentes: cámara y monitor. Existen cámaras de diferentes modelos, pero tienen las siguientes características comunes: son de pequeño tamaño (fácilmente utilizables con una mano), son ligeras (casi todas de menos de 200 gramos), se pueden esterilizar por inmersión en líquido y pueden regular la temperatura de la luz (actualmente la regulación es automática).

5. Aparato quirúrgico

El útil quirúrgico puede ser no motorizado o motorizado. Describiremos primero los componentes no motorizados y después los componentes del motorizado.

Los componentes no motorizados son:

• Clave exploradora. Es la herramienta más básica para el estudio o diagnóstico exploratorio al iniciar la artroscopia. Representa la mano del cirujano.
• Pinzas basket. Existen varios calibres y ángulos dependiendo de las necesidades. La pinza es limpiadora. Cuando sea necesario extraer estructuras anatómicas lesionadas o agrietadas, se utilizarán las siguientes pinzas. Como si de una mordedura se tratara, las estructuras dañadas se zurgen en trozos muy pequeños mediante un tubo.
• Tijeras. Trabajan antes que las pinzas basket. Las tijeras también son de distintos calibre, diseño y ángulos.
• Pinzas de amasado o de presión. Se utilizan para extraer partes relativamente grandes dentro de la articulación que no pueden extraerse por absorción. También se utilizan para la extracción de partes libres de cartílago y cuerpos extraños.
• Bisturís para artroscopia. Su uso es reducido debido a la dificultad de control interno de la articulación y, en ocasiones, a la necesidad de realizar nuevas ventanas.

En el aparato quirúrgico motorizado, el trabajo se realiza aprovechando la fuerza del motor en lugar de entallar. El útil quirúrgico motorizado puede contener:

• Sinobiotomo. Se utiliza para limpiar el sinovial y el cartílago enfermo o en mal estado.
• Cortante. Es el resultado de la evolución del sinobiotomo. Se utiliza para cortar y extraer estructuras patológicas.
• Fresa. Realiza la limpieza por procedimiento de infracción.

6º Otras herramientas

El artroscopio también cuenta con dos herramientas auxiliares. Por un lado, un sistema tubular en forma de “Y” que se cuelga del techo de la sala de quirófanos (con dos bolsas de tres litros de suero que suministran) y por otro, una herramienta para mantener firme el muslo para la artroscopia de rodilla.

Ventajas de la artroscopia

Las ventajas de la artroscopia frente a la artrotomía o cirugía convencional son mucho más y más altas que las desventajas. Lo importante puede ser que después de la operación haya menos muertos. La artroscopia hace que la articulación esté paralizada en muy poco tiempo y que el paciente normalice rápidamente su vida y desaparezca la posibilidad de complicaciones. Dos semanas después de la artroscopia muchos enfermos vuelven a trabajar.

En la artroscopia, por su parte, el corte es muy pequeño, generalmente de un centímetro. Por tanto, los problemas estéticos que genera son también muy pequeños. En comparación con las operaciones habituales, la inflamación es menor y a la vez dolor. Todo ello hace que la rehabilitación se inicie antes, cuando el paciente se pone listo para trabajar.

La artroscopia permite un diagnóstico más preciso que hasta ahora. Se realiza un diagnóstico más objetivo sobre la radiología, el scanner, la resonancia magnética nuclear, la artrografía, etc. mediante la detección directa de la enfermedad por el artroscopio. Los efectos secundarios también se han reducido considerablemente; neuromas, cicatrices dolorosas e inéticas, desequilibrio del aparato extensor, etc. por ejemplo.

Otra ventaja es el menor coste de hospitalización. En las operaciones rutinarias, el paciente permanecía en el hospital una semana de media y sólo 24 horas de artroscopia.

Las complicaciones postoperatorias que se describen a continuación son mucho menos frecuentes en la artroscopia. Además, en algunos casos o patologías, como las meniscectomías parciales, se consigue llevar a cabo técnicas muy difíciles de aplicar en procedimientos convencionales.

Contraindicaciones de la artroscopia

Aunque las desventajas y contraindicaciones de la artroscopia son muy escasas y limitadas, hay una u otra. En las articulaciones con problemas no se debe realizar ninguna artroscopia hasta que se utilicen todos los demás métodos sin dolor. La artroscopia debería ser la evaluación clínica final para fijar el diagnóstico. Antes de llegar al diagnóstico artroscópico es necesario utilizar otros procedimientos no invasivos, la anamenesia profunda y precisa.

Se debe prescindir de la artroscopia por mal estado de la piel o por infección fuera de la articulación en ese momento.

Tampoco se debe utilizar esta técnica cuando la artroscopia no sea posible normalmente por anquilosis total o parcial en la articulación. Tampoco cuando hay algún ligamento suspendido.

Complicaciones de la artroscopia

Como se ha comentado anteriormente, una de las principales ventajas de la artroscopia frente a las operaciones habituales es la reducción de complicaciones posteriores. Sin embargo, puede contener:

• Rotura de herramientas. A veces los aparatos artroscópicos se rompen dentro de la articulación. Son herramientas estrechas, largas y con riesgo de rotura en caso de torpes en el movimiento. En una encuesta con 9.000 artroscopias, la ortopeda de Mulholl obtenía los siguientes datos: En los casos del 0,03% se rompieron los instrumentos dentro de la articulación y en el 0,01% hubo que realizar una artrotomía convencional para extraer la parte interna de la pieza.
• Paresia por torniquete o lesión de nervios. Estas lesiones no son sólo de la artroscopia, sino de cualquier intervención que requiera el uso del torniquete. Para crear la paresia hay que tener en cuenta dos factores: el tiempo de isquemia (que en ningún caso debe superar las 1.5-2 horas en las extremidades inferiores) y la sensibilidad del paciente a la anoxia de los nervios (parámetro que aún no sabemos controlar).
• Infección. Puede estar presente en cualquier técnica quirúrgica. Existen distintas estadísticas, pero la mayoría indican un nivel del 0,04%, es decir, 100 veces menos que en las operaciones habituales.
• Hemartrosis. En el lenguaje común se les denomina derrame o derrame. Son mucho menos frecuentes que la cirugía convencional. El porcentaje de hemartrosis es del 2%.
• Trombosis. Suele ser menor que en operaciones habituales. Según algunas estadísticas, el 0,1% se da en casos.
• Hipersensibilidad de la cicatriz. La intervención quirúrgica para la introducción del aparato produce hematomas, por lo que en algunos casos la cicatriz posterior es dolorosa. No se le da importancia a esta complicación, ya que en pocas semanas o meses desaparecen por su cuenta.
• Fístulas sinoviales. Son consecuencia de una infección o derrame, pero son muy raras.
• Afección a estructuras anatómicas internas. Debido a que los aparatos artroscópicos son metálicos, es normal que se produzcan pequeños desgarros en el cartílago. Estas pequeñas arañazos normalmente se curan por sí mismas, pero en algunos casos, por el uso brusco de los útiles o por la dificultad de la artroscopia propiamente dicha, pueden ser más profundos.

Articulación de la artroscopia

En este apartado se indican las articulaciones en las que se realiza la artroscopia y su evolución. El listado es el siguiente:

1. Artroscopia de rodilla. Es la más profundizada y con los resultados más prolíficos.
2. Artroscopia de la articulación del hombro. Se hace mucho menos que la de la rodilla.
3. Artroscopia de codo. Todavía está poco desarrollado.
4. Artroscopia del tobillo. Todavía no está muy desarrollado.
5. Artroscopia de muñeca. Todavía sólo se realizan ensayos.
6. Artroscopia de cadera. Todavía no desarrollado. Muy pocas veces, sólo a modo de ensayo.
7. Artroscopia de articulación temporomandibular. Todavía se encuentra en estado experimental.

Artroscopia de rodilla

La artroscopia de esta articulación ha sido siempre pionera en la historia y en la evolución. Para ello han existido dos motivos: tener una gran articulación y ser fácilmente accesible por su proximidad a la piel.

Porque la descripción de toda la técnica de la artroscopia de rodilla tardaría mucho, no nos dedicaremos demasiado a ello. (Este apartado sólo interesaría a los expertos y a los que están cursando la especialidad ortopédica). Indicaremos un único aspecto técnico ya que se centra en la formación para la artroscopia.

La técnica de triangulación consiste en dos entradas en la piel que tras introducir diferentes aparatos artroscópicos se unen en el extremo del artroscopio formando un triángulo. El ejemplo más clásico es la introducción de un artroscopio por un orificio o puerta y un aparato quirúrgico por otro. En el interior de la articulación se unen ambas, una (óptica) iluminando y mostrando estructuras cuando la otra trabaja. Estas dos herramientas forman un ángulo y su mantenimiento suele ser una cuestión de entrenamiento.

La primera premisa de la triangulación es verlo limpio. Para ello, la articulación debe estar abierta y tranquila, manteniendo el líquido limpio. Los cortes de entrada a la rodilla dependen de la patología a reparar. Cada artroscopia consta de dos (o tres) entradas.

Cuando se realiza un diagnóstico artroscópico de rodilla, se debe explorar toda la articulación siguiendo siempre el mismo orden. Primero hay que mirar la bolsa sobre el patel y la articulación femoral rotuliana. Después en la articulación interna al femoro-tibial o compartimento y después a la mordedura entre condio. Finalmente se supervisa el compartimento exterior y el interior trasero.

En la artroscopia de rodilla se utilizan diferentes técnicas quirúrgicas, siendo las más sencillas las siguientes:

• Resección o limpieza del arrugado sinovial.
• Extracción de cuerpos suprarrotulianos libres.
• Limpieza con sinobiotomo de las condromalacias de la rótula.
• Extracción del fragmento menisco agrietado y agrietado.
• Extracción del menisco de toda la abrasión similar a la giranza de caldera.
• Suelta del retablo lateral.
• Extracción de cuerpos libres traseros y centrales.
• Perforación y limpieza de un fallo del cartílago.
• Extracción del desgarro de la rama posterior del menis.
• Sinobiectomía.
• Extracción del desgarro horizontal del menisco.
• Meniscectomía completa.
• Tratamiento de la osteocondritis disecante.
• Reparación y reconstrucción de menisco.
• Sustitución o plastia del ligamento cruzado anterior roto (autólogo o artificial).

Artroscopia del tobillo

Aunque la artroscopia de la rodilla ha evolucionado mucho, la artroscopia del tobillo sigue estando al principio porque esta articulación es más pequeña y estrecha que la de la rodilla y el hombro. Por eso, para ver el interior del tobillo de una manera sencilla y clara a través de la artroscopia, unos cirujanos tiran los huesos por tracción con un clavo a través del hueso del talón, atados a un escalón ortopédico.

La artroscopia del tobillo se recomienda en casos de osteocondritis disecante, cuerpos libres dentro de la articulación, condromalacia, alteraciones o defectos reumatológicos y piartrosis.

Artroscopia de hombro

Aunque comenzó a experimentar hace 50 años, no tuvo ninguna importancia hasta la década de 1970, cuando la artroscopia de la rodilla se desarrolló completamente. En el caso del hombro, el desarrollo ha sido impulsado por el avance del artroscopio y su instrumentación.

La artroscopia de hombro no presenta una indicación completa. Por ello, debe ser utilizada como última opción cuando han fracasado otras formas de diagnóstico (anamnesis, radiología, artrografía, OTA, RMN, etc.) y terapéuticas (fisioterapia, medicación, infiltraciones, etc.).

Por último, el último requisito para la realización de la artroscopia (y no de cualquier manera) es que la ortopeda sea muy hábil quirúrgicamente, ya que en la artroscopia de hombro hay muy pocos quirófanos, ya que por un lado es una técnica tardía y por otro, con buenos resultados en las operaciones rutinarias, los hábitos de los quirófanos son difíciles de cambiar.

Las indicaciones para la artroscopia de hombro son:

• Sinobitis por enfermedades reumáticas.
• Extracción de cuerpos sueltos, especialmente cuando los cuerpos sueltos de hueso o cartílago se encuentran en la zona inferior de las acromías.
• Localizaciones. Es difícil conocer la estructura anatómica lesionada para repetir el porqué de muchas de las localizaciones del hombro o o la localización crónica. Mediante la artroscopia se puede diagnosticar cuál es la causa anatómica de la repetición de la amarre, por lo que dentro de unos días se puede elegir el tipo de intervención que se puede realizar para curar la lesión anatómica. Si bien en este caso se trata de una artroscopia diagnóstica, en los últimos años ha comenzado a extenderse la artroscopia terapéutica o quirúrgica.
• Extracción de abrasiones del labio glenoidea. Puede curarse con artroscopia terapéutica cuando se produce un dolor de hombro crónico.
• Hombro Convelado. Una enfermedad inflamatoria crónica puede provocar que el hombro pierda su capacidad de movimiento y en estos casos se está experimentando con la utilización de la artroscopia.