Artroscopia

1991/06/01 Agote, Jose Antonio Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

A modo de definición, a artroscopia é una técnica de visualización da articulación corporal ou intraarticular mediante un instrumento óptico.

A artroscopia, en xeral, utilízase paira dous fins principais: diagnóstico e curación, un paira a artroscopia diagnóstica e outro paira a artroscopia terapéutica ou cirúrxica.

Na artroscopia de diagnóstico, o obxectivo é obter un diagnóstico preciso a través da ferramenta óptica, mediante a observación clara do interior da articulación. A artroscopia terapéutica é o seguinte paso. Una vez determinada a patoloxía, coa mesma técnica recupérase, á marxe da intervención clásica.

Na maioría dos casos o diagnóstico e a terapéutica realízanse de forma sucesiva, é dicir, inmediatamente despois do diagnóstico procédese a aplicar o tratamento da artroscopia.

Historia da Artroscopia

XIX. No século XX iniciáronse as primeiras investigacións e análises das cavidades corporais mediante a escopía óptica. Vejiga, vagina, recto, faringe, etc. inspeccionábanse. Con todo, as primeiras sesións da escopía óptica paira ver as articulacións non comezaron até 1918. Foi entón cando o xaponés Kengi Takagi comezou a realizar as primeiras artroscopias na universidade de Tokio co seu primeiro artroscopio sen lentes. A intención de Takorri era realizar un diagnóstico precoz da tuberculose articular.

Despois dos despachos de billetes, sen interrupción empezáronse a elaborar diferentes modelos e aplicacións dos artroscopios en todo o mundo. En 1925 Krensche realizou e presentou por primeira vez a investigación artroscópica do menisco. Entre 1931-35, Burman dedicou importantes obras neste campo. Tamén Sommer en 1937, Vaubel en 1938 e Mayer e Wicker en 1939.

Con todo, no avance da artroscopia hai que ter en conta dous aspectos: por unha banda, as melloras técnicas do mesmo aparello (técnica, óptica e enxeñaría) e por outro, a relativa aos resultados das investigacións médicas. Como xa mencionamos nas liñas anteriores algúns nomes de investigación médica, imos botar unha ollada aos avances na parte técnica da artroscopia.

O primeiro artroscopio, o de Takorri, era sen lentes e con el podíase ver moi pouco.

O artroscopio nº21 de Watanabe tiña lentes e ofrecía a capacidade de ver cara a cara e cara. O estudo artroscópico da articulación realizábase no interior dunha corrente formada por soros ou auga destilada paira manter limpa o interior articular. O aparello óptico, pola súa banda, debía arrefriarse paira evitar quéimaa dos tecidos articulares. Este artroscopio foi presentado en 1960 e dous anos despois o propio Watanabe realizou a primeira artroscopia cirúrxica. Un menisco roto é limpado por artroscopia sen intervención habitual no xeonllo.

O último paso foi o artroscopio de Ou´Connor. Esta ferramenta, presentada en 1970, ademais de facilitar o diagnóstico, amplía as posibilidades cirúrxicas. Os actuais artroscopios son só una continuación do artroscopio de Ou´Connor, ou o que é o mesmo, estamos na xeración do Ou´Connor.

O éxito da artroscopia baséase en dous puntos principais. Por unha banda, melloráronse moito os materiais (mellorouse a óptica, aprovéitase a luz fría, utilízase o vídeo e hanse miniaturizado os aparellos) e, por outro, modificouse totalmente o procedemento e a habilidade da artroscopia. Antes só se vía, pero agora coa clave exploradora tócanse as estruturas. A instrumentación paira a manipulación de tecidos e estruturas anatómicas mellorou e sofisticado notablemente e actualmente pódese operar como o xeonllo: menisco, cartílago, sinovial, ligamentos, etc.

Actualmente a artroscopia está a converterse nunha técnica básica nos servizos ortopédicos e ten aplicacións en reumatoloxía, medicamento deportivo, investigación, etc.

Descrición e fundamentos de materiais

Os aparellos utilizados na artroscopia son o artroscopio, o cable de fibra de vidro, a fonte de luz (que xera luz fría), o sistema de vídeo, o útil cirúrxico (pode ser motorizado ou non) e outros aparellos. Nós analizaremos agora de forma individual:

1. Artroscopio

O sistema óptico do artroscopio ten dúas funcións: captar a imaxe e levar luz á cavidade articular.

As formas de recollida da imaxe varían segundo os diferentes tipos de artroscopios, pero normalmente todo o tubo do artroscopio é una lente delgada e longa.

Nos artroscopios de fibra óptica, esta fina e longa lente está rodeada de fibra de vidro paira conducir e trasladar a luz á cavidade. Estes dous elementos están dentro dun casquillo metálico.

Existen artroscopios de diferente calibre ou tamaño, algúns deles utilizados en articulacións maiores ou grandes (por exemplo no xeonllo) e outros en articulacións pequenas (nocello, cóbado, boneca). As articulacións principais son de 4-6 mm e as pequenas de 2 mm.

O extremo final do sistema óptico do artroscopio pode ser de ángulos diferentes:

• cunha inclinación de 0º, é dicir, coa dirección recta da área de imaxe.
• Cunha inclinación de 30º. A dirección da súa área de imaxe está inclinada 30º e o xiro permite ver una zona de até 70º.

O artroscopio apóiase na camisa. É un tubo de protección coas seguintes funcións:

• Ofrecer protección metálica por fraxilidade do sistema óptico.
• Condución de soro ou auga destilada limpadora desde o espazo concéntrico situado entre o sistema óptico e o portal á articulación. A camisa de entrada e regulación de auga ten no seu extremo unhas válvulas.

2. Cable de fibra de vidro

Mediante este sistema transpórtase a luz fría desde a fonte onde se xera até o artroscopio. O calibre do cable depende da potencia da fonte de luz.

3. Fonte de luz

A fonte xeradora de luz fría pode proporcionar diferentes potencias en función do traballo a realizar. A potencia necesaria paira o diagnóstico é de 150 watts e a potencia necesaria paira o vídeo-artroscopia (actualmente máis utilizada) é de 250 watts.

4º Sistema de vídeo

Consta de dous compoñentes: cámara e monitor. Existen cámaras de diferentes modelos, pero teñen as seguintes características comúns: son de pequeno tamaño (facilmente utilizables cunha man), son lixeiras (case todas de menos de 200 gramos), pódense esterilizar por inmersión en líquido e poden regular a temperatura da luz (actualmente a regulación é automática).

5. Aparello cirúrxico

O útil cirúrxico pode ser non motorizado ou motorizado. Describiremos primeiro os compoñentes non motorizados e despois os compoñentes do motorizado.

Os compoñentes non motorizados son:

• Clave exploradora. É a ferramenta máis básica paira o estudo ou diagnóstico exploratorio ao iniciar a artroscopia. Representa a man do cirurxián.
• Pinzas basket. Existen varios calibres e ángulos dependendo das necesidades. A pinza é limpadora. Cando sexa necesario extraer estruturas anatómicas lesionadas ou gretadas, utilizaranse as seguintes pinzas. Coma se dunha mordedura tratásese, as estruturas danadas se zurgen en anacos moi pequenos mediante un tubo.
• Tesoiras. Traballan antes que as pinzas basket. As tesoiras tamén son de distintos calibre, deseño e ángulos.
• Pinzas de amasado ou de presión. Utilízanse paira extraer partes relativamente grandes dentro da articulación que non poden extraerse por absorción. Tamén se utilizan paira a extracción de partes libres de cartílago e corpos estraños.
• Bisturís paira artroscopia. O seu uso é reducido debido á dificultade de control interno da articulación e, en ocasións, á necesidade de realizar novas xanelas.

No aparello cirúrxico motorizado, o traballo realízase aproveitando a forza do motor en lugar de entallar. O útil cirúrxico motorizado pode conter:

• Sinobiotomo. Utilízase paira limpar o sinovial e o cartílago enfermo ou en mal estado.
• Cortante. É o resultado da evolución do sinobiotomo. Utilízase paira cortar e extraer estruturas patolóxicas.
• Fresa. Realiza a limpeza por procedemento de infracción.

6º Outras ferramentas

O artroscopio tamén conta con dúas ferramentas auxiliares. Por unha banda, un sistema tubular en forma de “E” que se colga do teito da sala de quirófanos (con dúas bolsas de tres litros de soro que fornecen) e por outro, una ferramenta paira manter firme a coxa paira a artroscopia de xeonllo.

Vantaxes da artroscopia

As vantaxes da artroscopia fronte á artrotomía ou cirurxía convencional son moito máis e máis altas que as desvantaxes. O importante pode ser que despois da operación haxa menos mortos. A artroscopia fai que a articulación estea paralizada en moi pouco tempo e que o paciente normalice rapidamente a súa vida e desapareza a posibilidade de complicacións. Dúas semanas despois da artroscopia moitos enfermos volven traballar.

Na artroscopia, pola súa banda, o corte é moi pequeno, xeralmente dun centímetro. Por tanto, os problemas estéticos que xera son tamén moi pequenos. En comparación coas operacións habituais, a inflamación é menor e á vez dor. Todo iso fai que a rehabilitación se inicie antes, cando o paciente ponse listo paira traballar.

A artroscopia permite un diagnóstico máis preciso que até agora. Realízase un diagnóstico máis obxectivo sobre a radioloxía, o scanner, a resonancia magnética nuclear, a artrografía, etc. mediante a detección directa da enfermidade polo artroscopio. Os efectos secundarios tamén se reduciron considerablemente; neuromas, cicatrices dolorosas e inéticas, desequilibrio do aparello extensor, etc. por exemplo.

Outra vantaxe é o menor custo de hospitalización. Nas operacións rutineiras, o paciente permanecía no hospital una semana de media e só 24 horas de artroscopia.

As complicacións postoperatorias que se describen a continuación son moito menos frecuentes na artroscopia. Ademais, nalgúns casos ou patoloxías, como as meniscectomías parciais, conséguese levar a cabo técnicas moi difíciles de aplicar en procedementos convencionais.

Contraindicaciones da artroscopia

Aínda que as desvantaxes e contraindicaciones da artroscopia son moi escasas e limitadas, hai una ou outra. Nas articulacións con problemas non se debe realizar ningunha artroscopia ata que se utilicen todos os demais métodos sen dor. A artroscopia debería ser a avaliación clínica final paira fixar o diagnóstico. Antes de chegar ao diagnóstico artroscópico é necesario utilizar outros procedementos non invasivos, a anamenesia profunda e precisa.

Débese prescindir da artroscopia por mal estado da pel ou por infección fóra da articulación nese momento.

Tampouco se debe utilizar esta técnica cando a artroscopia non sexa posible normalmente por anquilosis total ou parcial na articulación. Tampouco cando hai algún ligamento suspendido.

Complicacións da artroscopia

Como se comentou anteriormente, una das principais vantaxes da artroscopia fronte ás operacións habituais é a redución de complicacións posteriores. Con todo, pode conter:

• Rotura de ferramentas. Ás veces os aparellos artroscópicos rompen dentro da articulación. Son ferramentas estreitas, longas e con risco de rotura en caso de torpes no movemento. Nunha enquisa con 9.000 artroscopias, a ortopeda de Mulholl obtiña os seguintes datos: Nos casos do 0,03% romperon os instrumentos dentro da articulación e no 0,01% houbo que realizar una artrotomía convencional paira extraer a parte interna da peza.
• Paresia por torniquete ou lesión de nervios. Estas lesións non son só da artroscopia, senón de calquera intervención que requira o uso do torniquete. Paira crear a paresia hai que ter en conta dous factores: o tempo de isquemia (que en ningún caso debe superar as 1.5-2 horas nas extremidades inferiores) e a sensibilidade do paciente á anoxia dos nervios (parámetro que aínda non sabemos controlar).
• Infección. Pode estar presente en calquera técnica cirúrxica. Existen distintas estatísticas, pero a maioría indican un nivel do 0,04%, é dicir, 100 veces menos que nas operacións habituais.
• Hemartrosis. Na linguaxe común denomínaselles derrame ou derrame. Son moito menos frecuentes que a cirurxía convencional. A porcentaxe de hemartrosis é do 2%.
• Trombosis. Adoita ser menor que en operacións habituais. Segundo algunhas estatísticas, o 0,1% dáse en casos.
• Hipersensibilidad da cicatriz. A intervención cirúrxica paira a introdución do aparello produce hematomas, polo que nalgúns casos a cicatriz posterior é dolorosa. Non se lle dá importancia a esta complicación, xa que en poucas semanas ou meses desaparecen pola súa conta.
• Fístulas sinoviales. Son consecuencia dunha infección ou derrame, pero son moi raras.
• Afección a estruturas anatómicas internas. Debido a que os aparellos artroscópicos son metálicos, é normal que se produzan pequenos rachos no cartílago. Estas pequenas arañazos normalmente cúranse por si mesmas, pero nalgúns casos, polo uso brusco dos útiles ou pola dificultade da artroscopia propiamente dita, poden ser máis profundos.

Articulación da artroscopia

Neste apartado indícanse as articulacións nas que se realiza a artroscopia e a súa evolución. A listaxe é o seguinte:

1. Artroscopia de xeonllo. É a máis profundada e cos resultados máis prolíficos.
2. Artroscopia da articulación do ombreiro. Faise moito menos que a do xeonllo.
3. Artroscopia de cóbado. Aínda está pouco desenvolvido.
4. Artroscopia do nocello. Aínda non está moi desenvolvido.
5. Artroscopia de boneca. Aínda só se realizan ensaios.
6. Artroscopia de cadeira. Aínda non desenvolvido. Moi poucas veces, só a modo de ensaio.
7. Artroscopia de articulación temporomandibular. Aínda se atopa en estado experimental.

Artroscopia de xeonllo

A artroscopia desta articulación foi sempre pioneira na historia e na evolución. Paira iso existiron dous motivos: ter una gran articulación e ser facilmente accesible pola súa proximidade á pel.

Porque a descrición de toda a técnica da artroscopia de xeonllo tardaría moito, non nos dedicaremos demasiado a iso. (Este apartado só interesaría aos expertos e aos que están a cursar a especialidade ortopédica). Indicaremos un único aspecto técnico xa que se centra na formación paira a artroscopia.

A técnica de triangulación consiste en dúas entradas na pel que tras introducir diferentes aparellos artroscópicos únense no extremo do artroscopio formando un triángulo. O exemplo máis clásico é a introdución dun artroscopio por un orificio ou porta e un aparello cirúrxico por outro. No interior da articulación únense ambas, una (óptica) iluminando e mostrando estruturas cando a outra traballa. Estas dúas ferramentas forman un ángulo e o seu mantemento adoita ser una cuestión de adestramento.

A primeira premisa da triangulación é velo limpo. Paira iso, a articulación debe estar aberta e tranquila, mantendo o líquido limpo. Os cortes de entrada ao xeonllo dependen da patoloxía a reparar. Cada artroscopia consta de dous (ou tres) entradas.

Cando se realiza un diagnóstico artroscópico de xeonllo, débese explorar toda a articulación seguindo sempre o mesmo orde. Primeiro hai que mirar a bolsa sobre o patel e a articulación femoral rotuliana. Despois na articulación interna ao femoro-tibial ou compartimento e despois á mordedura entre condio. Finalmente supervísase o compartimento exterior e o interior traseiro.

Na artroscopia de xeonllo utilízanse diferentes técnicas cirúrxicas, sendo as máis sinxelas as seguintes:

• Resección ou limpeza do engurrado sinovial.
• Extracción de corpos suprarrotulianos libres.
• Limpeza con sinobiotomo das condromalacias da rótula.
• Extracción do fragmento menisco gretado e gretado.
• Extracción do menisco de toda a abrasión similar á giranza de caldeira.
• Solta do retablo lateral.
• Extracción de corpos libres traseiros e centrais.
• Perforación e limpeza dun fallo do cartílago.
• Extracción do racho da rama posterior do menis.
• Sinobiectomía.
• Extracción do racho horizontal do menisco.
• Meniscectomía completa.
• Tratamento da osteocondritis disecante.
• Reparación e reconstrución de menisco.
• Substitución ou plastia do ligamento cruzado anterior roto (autólogo ou artificial).

Artroscopia do nocello

Aínda que a artroscopia do xeonllo evolucionou moito, a artroscopia do nocello segue estando ao principio porque esta articulación é máis pequena e estreita que a do xeonllo e o ombreiro. Por iso, paira ver o interior do nocello dunha maneira sinxela e clara a través da artroscopia, uns cirurxiáns tiran os ósos por tracción cun cravo a través do óso do talón, atados a un chanzo ortopédico.

A artroscopia do nocello recoméndase en casos de osteocondritis disecante, corpos libres dentro da articulación, condromalacia, alteracións ou defectos reumatológicos e piartrosis.

Artroscopia de ombreiro

Aínda que comezou a experimentar fai 50 anos, non tivo ningunha importancia até a década de 1970, cando a artroscopia do xeonllo desenvolveuse completamente. No caso do ombreiro, o desenvolvemento foi impulsado polo avance do artroscopio e o seu instrumentación.

A artroscopia de ombreiro non presenta una indicación completa. Por iso, debe ser utilizada como última opción cando fracasaron outras formas de diagnóstico (anamnesis, radioloxía, artrografía, OTA, RMN, etc.) e terapéuticas (fisioterapia, medicación, infiltracións, etc.).

Por último, o último requisito paira a realización da artroscopia (e non de calquera xeito) é que a ortopeda sexa moi hábil cirurxicamente, xa que na artroscopia de ombreiro hai moi poucos quirófanos, xa que por unha banda é una técnica tardía e por outro, con bos resultados nas operacións rutineiras, os hábitos dos quirófanos son difíciles de cambiar.

As indicacións paira a artroscopia de ombreiro son:

• Sinobitis por enfermidades reumáticas.
• Extracción de corpos soltos, especialmente cando os corpos soltos de óso ou cartílago atópanse na zona inferior das acromías.
• Localizacións. É difícil coñecer a estrutura anatómica lesionada paira repetir o porqué de moitas das localizacións do ombreiro ou ou a localización crónica. Mediante a artroscopia pódese diagnosticar cal é a causa anatómica da repetición do amarre, polo que dentro duns días pódese elixir o tipo de intervención que se pode realizar paira curar a lesión anatómica. Aínda que neste caso trátase dunha artroscopia diagnóstica, nos últimos anos comezou a estenderse a artroscopia terapéutica ou cirúrxica.
• Extracción de abrasiones do beizo glenoidea. Pode curarse con artroscopia terapéutica cando se produce unha dor de ombreiro crónico.
• Ombreiro Convelado. Una enfermidade inflamatoria crónica pode provocar que o ombreiro perda a súa capacidade de movemento e nestes casos está a experimentarse coa utilización da artroscopia.