Pedres biliars

1994/04/01 Mugica Aguinaga, Fernando Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

En els últims anys s'ha avançat molt en el camp terapèutic d'aquesta malaltia i en el camp de la litotrícia externa (un sistema electrohidràulic produeix ones d'alta pressió que s'envien a través d'un ecògraf contra les pedres fins que aquestes es trenquen i es destrueixen) i la colecistectomía laparoscòpica (el laparoscopio és un aparell que pot penetrar al peritoneu mitjançant una incisió de dos centímetres).

La colecistectomía clàssica pot ser substituïda en molts casos per aquests sistemes (previ compliment de certs requisits). D'altra banda, també s'ha avançat molt en els coneixements sobre l'evolució habitual.

Aquesta malaltia és molt estesa i afecta al tres per cent de la població occidental. El nostre comportament terapèutic ha variat considerablement al llarg dels anys. La majoria dels primers casos s'operaven (a excepció dels casos d'alt risc), ja que al cap i a la fi la majoria d'ells es consideraven complicats.

No obstant això, en les persones sense símptomes (encara que siguin diabètiques) sabem que hi ha poques possibilitats de dolor o una altra complicació (15-20% en l'edat 15-20). Per això no es tracten, excepte dues excepcions: una és la d'aquells que tenen vesícula biliar de porcellana (pel seu alt risc de maleficencia, en els quals cal realitzar colecistectomía) i una altra la dels quals tenen lliures les pedres petites surant en la bilis, ja que en ells els àcids biliars (només l'àcid ursodeoxiólico o l'àcid kenodeoxicólico) s'utilitzen sense cap perill.

No obstant això, després del primer dolor, la majoria de les vegades torna a aparèixer (70% en dos anys), encara que la incidència de les complicacions és baixa. Per això, una vegada iniciat el dolor, convé tractar-lo seleccionant un dels mètodes disponibles. Per a això, prèviament classifiquem els casos en dos grups (complicats i sense complicacions).

I) En pacients simptomàtics no complicats es pot triar qualsevol mètode:

• Àcids biliars
• Litotrícia extracorpòria
• Colecistectomía, tant clàssica com per laparoscòpia.

Però cal tenir en compte que si ets major de 65 anys, el mètode de la litotrícia o àcid pot utilitzar-se molt poc.

II) Els casos amb complicacions (colecistitis aguda, coledocolitiasis, obstrucció de la icterícia colédica, pancreatitis aguda, colangitis aguda, colecistitis crònica) obliguen a optar per algun mètode d'agressió (colecistectomía clàssica o laparoscòpia, esfinterectomía endoscòpica només amb una d'elles).

El tractament mèdic, comparat amb el quirúrgic, té els seus avantatges. Per exemple:

• Menys contraindicacions
• Menor morbiditat (és a dir, efectes secundaris no desitjats) i menor mortalitat (gairebé cap).
• La colecistectomía és efectiva, segura i econòmica, amb una moralitat del 0,4% i 5% per als menors de 65 anys.

També té les seves contres:

• No comoditat.
• Major cost i més dies d'hospitalització (5 dies aprox.).

Tenint en compte tot això, seria fàcil triar, excepte el quirúrgic. No obstant això, aquestes poques alternatives podrien ser utilitzades en poques ocasions, ja que en totes elles tan sols un 20% són capaços de prendre àcids biliars i tan sols un 17-25% de litotrícia. D'altra banda, existeix la durada dels tractaments, ja que una vegada seleccionat l'àcid biliar, s'han de prendre almenys durant 6 mesos i després de 12 mesos, només s'aconsegueix un 30%-40% de salmorra total.

No obstant això, amb la litotrícia, el 30% està sense pedres després del segon mes i després de diversos intents de litotrícia (a més cal tenir en compte que després de la litotrícia normalment cal prendre àcids biliars). D'altra banda, la vesícula biliar s'abandona amb aquests mètodes, per la qual cosa la taxa de recaiguda en el primer any amb el tractament d'àcids biliars és del 12,5% i del 61% en l'onzè any, i amb la litotrícia de l'11% en el primer any i mitjana.

En un estudi realitzat als Estats Units després de la colecistectomía d'un mig milió, es va observar que: En un 39% es podia realitzar tractament mèdic. Alguns d'ells eren capaços de tractar-los amb àcid ursodeoxicólico i en la resta es podia utilitzar la litotrícia extracorpòria i el tractament auxiliar de salmorra, però no obstant això, en la majoria d'aquest grup i en el 40% del grup de l'àcid ursodeoxicólico, el tractament va acabar per fracassar i requerir cirurgia.

La resta tenien pedres calcificades o pigmentàries, de colèdoc... o tenien un altre motiu per a evitar el tractament mèdic i acudir directament al tractament quirúrgic.

L'èxit actual de la colecistectomía no és d'estranyar si tenim en compte tot això. Sobretot si es fa laparoscópicamente, ja que d'aquesta manera es redueix la morbi-mortalitat i els dies d'hospitalització són escassos (normalment menys de dos dies). Altres avantatges són:

• Falta pràcticament de taques estètiques
• Absència de dolor posterior a l'operació
• Ser capaç de tornar a treballar en breu
• Sense eventració
• Absència de molèsties d'edat i obesitat.

Cal tenir en compte que es fa ús de l'anestèsia general i a vegades perquè la vesícula biliar no es veu bé (per adherències) o perquè és molt patològica (colecistitis aguda, enpiema, etc.) o perquè apareix el fetge cirròtic (en aquests casos l'hemostàsia és molt difícil d'aconseguir), no es pot realitzar laparoscópicamente i es realitza una colecistectomía clàssica.