Piedras biliares

1994/04/01 Mugica Aguinaga, Fernando Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

En los últimos años se ha avanzado mucho en el campo terapéutico de esta enfermedad y en el campo de la litotricia externa (un sistema electrohidráulico produce ondas de alta presión que se envían a través de un ecógrafo contra las piedras hasta que éstas se rompen y se destruyen) y la colecistectomía laparoscópica (el laparoscopio es un aparato que puede penetrar al peritoneo mediante una incisión de dos centímetros).

La colecistectomía clásica puede ser sustituida en muchos casos por estos sistemas (previo cumplimiento de ciertos requisitos). Por otro lado, también se ha avanzado mucho en los conocimientos sobre la evolución habitual.

Esta enfermedad es muy extendida y afecta al tres por ciento de la población occidental. Nuestro comportamiento terapéutico ha variado considerablemente a lo largo de los años. La mayoría de los primeros casos se operaban (a excepción de los casos de alto riesgo), ya que al fin y al cabo la mayoría de ellos se consideraban complicados.

Sin embargo, en las personas sin síntomas (aunque sean diabéticas) sabemos que hay pocas posibilidades de dolor u otra complicación (15-20% en la edad 15-20). Por eso no se tratan, salvo dos excepciones: una es la de aquellos que tienen vesícula biliar de porcelana (por su alto riesgo de maleficencia, en los que hay que realizar colecistectomía) y otra la de los que tienen libres las piedras pequeñas flotando en la bilis, ya que en ellos los ácidos biliares (sólo el ácido ursodeoxiólico o el ácido kenodeoxicólico) se utilizan sin peligro alguno.

Sin embargo, tras el primer dolor, la mayoría de las veces vuelve a aparecer (70% en dos años), aunque la incidencia de las complicaciones es baja. Por ello, una vez iniciado el dolor, conviene tratarlo seleccionando uno de los métodos disponibles. Para ello, previamente clasificamos los casos en dos grupos (complicados y sin complicaciones).

I) En pacientes sintomáticos no complicados se puede elegir cualquier método:

• Ácidos biliares
• Litotricia extracorpórea
• Colecistectomía, tanto clásica como por laparoscopia.

Pero hay que tener en cuenta que si eres mayor de 65 años, el método de la litotricia o ácido puede utilizarse muy poco.

II) Los casos con complicaciones (colecistitis aguda, coledocolitiasis, obstrucción de la ictericia colédica, pancreatitis aguda, colangitis aguda, colecistitis crónica) obligan a optar por algún método de agresión (colecistectomía clásica o laparoscopia, esfinterectomía endoscópica sólo con una de ellas).

El tratamiento médico, comparado con el quirúrgico, tiene sus ventajas. Por ejemplo:

• Menos contraindicaciones
• Menor morbilidad (es decir, efectos secundarios no deseados) y menor mortalidad (casi ninguno).
• La colecistectomía es efectiva, segura y económica, con una moralidad del 0,4% y 5% para los menores de 65 años.

También tiene sus contras:

• No comodidad.
• Mayor coste y más días de hospitalización (5 días aprox.).

Teniendo en cuenta todo esto, sería fácil elegir, excepto el quirúrgico. Sin embargo, estas pocas alternativas podrían ser utilizadas en pocas ocasiones, ya que en todas ellas tan sólo un 20% son capaces de tomar ácidos biliares y tan sólo un 17-25% de litotricia. Por otro lado, existe la duración de los tratamientos, ya que una vez seleccionado el ácido biliar, se deben tomar al menos durante 6 meses y después de 12 meses, sólo se consigue un 30%-40% de salmuera total.

Sin embargo, con la litotricia, el 30% está sin piedras después del segundo mes y tras varios intentos de litotricia (además hay que tener en cuenta que después de la litotricia normalmente hay que tomar ácidos biliares). Por otro lado, la vesícula biliar se abandona con estos métodos, por lo que la tasa de recaída en el primer año con el tratamiento de ácidos biliares es del 12,5% y del 61% en el undécimo año, y con la litotricia del 11% en el primer año y media.

En un estudio realizado en Estados Unidos tras la colecistectomía de un medio millón, se observó que: En un 39% se podía realizar tratamiento médico. Algunos de ellos eran capaces de tratarlos con ácido ursodeoxicólico y en el resto se podía utilizar la litotricia extracorpórea y el tratamiento auxiliar de salmuera, pero sin embargo, en la mayoría de este grupo y en el 40% del grupo del ácido ursodeoxicólico, el tratamiento terminó por fracasar y requerir cirugía.

El resto tenían piedras calcificadas o pigmentarias, de colédoco... o tenían otro motivo para evitar el tratamiento médico y acudir directamente al tratamiento quirúrgico.

El éxito actual de la colecistectomía no es de extrañar si tenemos en cuenta todo esto. Sobre todo si se hace laparoscópicamente, ya que de esta manera se reduce la morbi-mortalidad y los días de hospitalización son escasos (normalmente menos de dos días). Otras ventajas son:

• Falta prácticamente de manchas estéticas
• Ausencia de dolor posterior a la operación
• Ser capaz de volver a trabajar en breve
• Sin eventración
• Ausencia de molestias de edad y obesidad.

Hay que tener en cuenta que se hace uso de la anestesia general y a veces porque la vesícula biliar no se ve bien (por adherencias) o porque es muy patológica (colecistitis aguda, enpiema, etc.) o porque aparece el hígado cirrótico (en estos casos la hemostasia es muy difícil de conseguir), no se puede realizar laparoscópicamente y se realiza una colecistectomía clásica.