Pierres biliaires

1994/04/01 Mugica Aguinaga, Fernando Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

Ces dernières années, on a beaucoup progressé dans le domaine thérapeutique de cette maladie et dans le domaine de la lithotritie externe (un système électrohydraulique produit des ondes haute pression qui sont envoyées par un échographe contre les pierres jusqu'à ce qu'elles soient brisées et détruites) et la cholécystectomie laparoscopique (le laparoscope est un appareil qui peut pénétrer au péritoine par une incision).

La cholécystectomie classique peut être remplacée dans de nombreux cas par ces systèmes (après avoir rempli certaines exigences). D'autre part, beaucoup de connaissances sur l'évolution habituelle ont également été avancées.

Cette maladie est très répandue et touche trois pour cent de la population occidentale. Notre comportement thérapeutique a considérablement varié au fil des ans. La plupart des premiers cas étaient opérés (à l'exception des cas à haut risque), car la plupart d'entre eux étaient considérés comme compliqués.

Cependant, chez les personnes sans symptômes (même diabétiques) nous savons qu'il y a peu de chances de douleur ou d'autres complications (15-20% à l'âge 15-20). C'est pourquoi ils ne sont pas traités, sauf deux exceptions: l'une est celle de ceux qui ont la vésicule biliaire en porcelaine (à cause de leur risque élevé de malefficacité, dans lesquels il faut réaliser la cholécystectomie) et l'autre celle de ceux qui ont libre les petites pierres flottant dans la bile, car en eux les acides biliaires (seulement l'acide ursoxylique ou l'acide kénoxicolique) sont utilisés sans danger.

Cependant, après la première douleur, la plupart du temps elle réapparaît (70% en deux ans), bien que l'incidence des complications soit faible. Ainsi, une fois la douleur commencée, il convient de la traiter en sélectionnant une des méthodes disponibles. Pour ce faire, nous avons déjà classé les cas en deux groupes (compliqués et sans complications).

I) Les patients symptomatiques non compliqués peuvent choisir n'importe quelle méthode:

• Acides biliaires
• Lithotritie extracorporelle
• Cholécystectomie, à la fois classique et par laparoscopie.

Mais gardez à l'esprit que si vous êtes plus de 65 ans, la méthode de la lithotritie ou de l'acide peut être utilisée très peu.

II) Les cas de complications (cholécystite aiguë, cholédocolithose, obstruction de l'ictère colédique, pancréatite aiguë, cholangite aiguë, cholécystite chronique) obligent à opter pour une méthode d'agression (cholécystectomie classique ou laparoscopie, dysphinterectomie endoscopique seulement avec l'une d'entre elles).

Le traitement médical, comparé à celui chirurgical, a ses avantages. Par exemple :

• Moins de contre-indications
• Moins de morbidité (c'est à dire des effets secondaires indésirables) et moins de mortalité (presque aucun).
• La cholécystectomie est efficace, sûre et économique, avec une moralité de 0,4% et 5% pour les moins de 65 ans.

Il a aussi ses inconvénients:

• Pas de confort.
• Coût plus élevé et plus de jours d'hospitalisation (environ 5 jours. ).

Compte tenu de tout cela, il serait facile de choisir, sauf le chirurgical. Cependant, ces quelques alternatives pourraient rarement être utilisées, puisque dans toutes ces alternatives seulement 20% sont capables de prendre des acides biliaires et seulement 17-25% de lithotricie. D'autre part, il y a la durée des traitements, puisqu'une fois sélectionné l'acide biliaire, ils doivent être pris au moins pendant 6 mois et après 12 mois, on obtient seulement 30%-40% de saumure totale.

Cependant, avec la lithotripsie, 30% sont sans pierres après le deuxième mois et après plusieurs tentatives de lithotripsie (en outre, il faut noter qu'après la lithotripsie il faut normalement prendre des acides biliaires). D'autre part, la vésicule biliaire est abandonnée avec ces méthodes, de sorte que le taux de rechute dans la première année avec le traitement des acides biliaires est de 12,5% et de 61% dans la onzième année, et avec la lithotritie de 11% dans la première année et demie.

Dans une étude menée aux États-Unis après la cholécystectomie d'un demi-million, il a été observé que: Un traitement médical a pu être effectué à 39%. Certains d'entre eux étaient capables de les traiter avec de l'acide ursoxycolique et dans le reste on pouvait utiliser la lithotripsie extracorporelle et le traitement auxiliaire de saumure, mais cependant, dans la plupart de ce groupe et dans 40% du groupe d'acide ursoxycolique, le traitement a fini par échouer et nécessiter une chirurgie.

Les autres avaient des pierres calcifiées ou pigmentaires, de colédoque... ou avaient d'autres raisons pour éviter le traitement médical et aller directement au traitement chirurgical.

Le succès actuel de la cholécystectomie n'est pas surprenant si l'on considère tout cela. Surtout si on le fait laparoscopiquement, car de cette façon on réduit la morbi-mortalité et les jours d'hospitalisation sont rares (normalement moins de deux jours). Autres avantages:

• Manque pratiquement de taches esthétiques
• Absence de douleur après l'opération
• Être en mesure de retravailler bientôt
• Sans éventration
• Absence de troubles de l'âge et l'obésité.

Il faut garder à l'esprit qu'il est fait usage de l'anesthésie générale et parfois parce que la vésicule biliaire ne semble pas bon (par adhérence) ou parce qu'il est très pathologique (cholécystite aiguë, enpiema, etc.) ou parce que le foie cirrtique apparaît (dans ces cas, l'hémostase est très difficile à obtenir), on ne peut pas réaliser laparoscopiquement et on réalise une cholécystectomie classique.