Programes de detecció precoç del càncer de mama: avaluació de beneficis i danys
2013/09/01 Irizabal Esponda, Juan Carlos - Sendagile kliniko nagusia, Erradiodiagnostiko ZerbitzuaOnkologikoa Fundazioa Iturria: Elhuyar aldizkaria
L'eficàcia dels programes de garbellat es va avaluar per primera vegada en 8 assajos aleatoris realitzats a Suècia, Escòcia, Nova York i el Canadà entre 1963 i 1982. El metaanálisis realitzat va indicar que la mortalitat va disminuir un 30% entre les dones de 50-74 anys.
En 2002, l'Agència Internacional per a la Recerca del Càncer va acordar, basant-se en la revisió de l'evidència publicada, que el cribratge mamogràfic és eficaç per a reduir la mortalitat per càncer de mama.
Al desembre de 2003, el Consell Europeu va recomanar als Estats membres la realització de mamografies de garbellat. Sobre la base d'aquestes bases, els Estats europeus han posat en marxa els seus programes.
En 2007, 54 milions de dones de la Unió Europea (50-69 anys) van ser segrestades del càncer de mama en els 22 Estats membres que van aprovar aquestes polítiques.
Ara que el garbellat està generalitzat, diversos tipus d'estudis es convertiran en estudis principals que informaran sobre la influència del garbellat del càncer de mama en la població.
Situació en la Comunitat Autònoma del País Basc
El càncer de mama continua sent el càncer més freqüent entre les dones (26,2% i 26,5% dels càncers de dones a Euskadi en 2008 i 2009).
La seva influència ha crescut notablement, especialment en la segona meitat dels 90, des de la posada en marxa del garbellat poblacional.
El nombre de casos que es diagnostiquen anualment ha augmentat de 687 a 1.226 en el període 1986-2006, si bé l'increment és menor en les taxes aconseguides per edats.
Les dones amb càncer de mama pugen 19,5 punts: En el període 1986-1989 era del 67,9% i la seva supervivència relativa a cinc anys ha passat a ser del 87,4% en el període 2000-2004.
Disminució significativa de la mortalitat: 26 de cada 100.000 dones en 1992 i 17,6 en 2008.
Des de la implantació del Programa de Detecció Precoç s'ha incrementat el tractament quirúrgic conservador, passant del 43% de les dones que es trobaven fora del programa al 72% de les dones que es trobaven en aquest.
Aquests canvis estan relacionats amb el diagnòstic precoç i les millores en els tractaments.
En la prova de garbellat es realitza cada dos anys una mamografia bilateral (dues projeccions: transversal semi-lateral i cranial).
Inici: Novembre de 1995 a Àlaba i Alt Degui, ampliant-se en 1997 a la resta de la CAPV.
Inicialment totes les dones de la CAPV d'entre 50 i 64 anys. En 2006 es va aprovar l'ampliació del programa a dones de fins a 69 anys. En 2011 s'aprova la seva ampliació a dones d'entre 40 i 49 anys amb antecedents familiars de càncer de mama.
Informació a la dona davant la decisió de garbellar
La dona que participi en el programa de garbellat ha de conèixer els beneficis de la prova i els danys i limitacions.
Els beneficis solen ser coneguts i una d'elles és la detecció precoç del càncer de mama abans que apareguin els símptomes. D'aquesta forma, es pot iniciar prematurament amb el tractament, disminuint la necessitat de tractaments agressius (quirúrgics, quimioteràpia i radioteràpia) i allargant la supervivència, disminuint la mortalitat per càncer de mama.
Els danys s'enumeren per ordre d'importància i són: sobrediagnóstico, falsos positius i exposició a raigs X.
· Sobrediagnóstico (o nombre de diagnòstics excessius). No tots els càncers de mama diagnosticats per garbellat són de tipus agressiu. En cas de no realitzar-se la mamografia, alguns casos no presentarien símptomes. No obstant això, aquests casos de càncer no poden separar-se del diagnòstic ni del tractament si són letals. La informació disponible per a preveure l'evolució i agressivitat dels tumors de mama és molt escassa, especialment en el cas del carcinoma in situ. És necessari conèixer millor els indicadors d'evolució dels tumors, reduint així la càrrega del tractament.
Per tant, si en l'actualitat volem reduir la mortalitat per càncer de mama, hem d'aprovar una taxa de sobrediagnósticos de càncer i, per tant, una taxa de tractaments innecessaris.
· Falsos positius. Es tracta d'anomalies detectades en les mamografies que requereixen estudis complementaris no invasius (altres projeccions mamogràfiques, ecografia i/o ressonància magnètica) o invasius (biòpsia). El resultat final és que els canvis són benignes i no és un càncer de mama.
· Riscos d'exposició a raigs X. En les mamografies l'exposició a la radiació és molt baixa.
En un estudi recent, s'estima que el risc de càncer de mama per radiació és 1 de cada 1.000 dones analitzades durant tot el període de garbellat.
Entre les dones, 1 de cada 10 dones té risc de patir càncer de mama al llarg de la seva vida. En la pràctica, la decisió de realitzar una mamografia augmenta només un 0,1% el risc de patir càncer de mama.
Entre els límits es troben els negatius falsos, els càncers intermedis i les segones cites.
· Negatius falsos. En aquests casos, malgrat el càncer de mama, les alteracions no es veuen en la mamografia.
Els falsos negatius vénen determinats pels propis límits de l'estudi mamogràfic: les dones han de saber que un percentatge important dels càncers pot quedar sense detectar, especialment entre les dones que es troben en la fase premenopáusica i les que tenen mames (mames d'alta densitat) amb un alt contingut en teixit fibroclandular. Aquestes dones, de fet, tenen un major risc de patir càncer de mama.
Cal assenyalar que la sensibilitat de les mamografies no és tan elevada com es va indicar en les primeres recomanacions de garbellat, quan es va considerar entre un 85-95%. El rang de sensibilitat real de la mamografia és més ampli, entre el 68 i el 95%, podent ser menor en els pits d'alta densitat.
· Càncer intermedi. Són càncers diagnosticats entre mamografies de garbellat.
· Segones cites. Un altre dels inconvenients del garbellat és que el radiòleg no llegeix la mamografia en el moment en què es realitza, per la qual cosa es dóna una segona cita a algunes dones per a completar l'estudi.
Les altes taxes per a donar una nova cita incrementen els costos del programa i provoquen una ansietat innecessària per a les dones (falsos positius). No obstant això, quan la taxa de la segona cita és baixa, la taxa de detecció disminueix i el càncer puja.
Debat
En Salut Pública es debat contínuament la validesa dels programes de garbellat de càncer de mama en dones sanes.
El debat s'ha intensificat amb un estudi realitzat entre 1986 i 2008 ("Anàlisi retrospectiva descriptiva de les tendències de la mortalitat") entre dones estatunidenques majors de 40 anys des de la seva publicació en 2012 en la revista New England Journal of Medicine.
En les conclusions d'aquest estudi es van plantejar grans incerteses sobre el valor de les mamografies de garbellat, indicant que la seva incidència en la disminució de la mortalitat és baixa i que el número de sobrediagnósticos és elevat (31% del total de càncers diagnosticats).
Avaluació de beneficis
En 2012 es va revisar l'impacte dels programes de detecció precoç en diferents països europeus.
És una revisió sistemàtica de la literatura que avalua el comportament de la mortalitat entre les dones convidades al programa, les dones garbellades activament i les dones no tamisades. Inclou 17 estudis de la tendència a la mortalitat, 20 estudis d'impacte basats en la mortalitat i 8 estudis de casos i controls.
Dels 17 estudis de tendència, 12 quantifiquen la incidència de la mortalitat per càncer de mama i, en els quals comparen els terminis abans i després del garbellat, estimen una disminució del 28% al 36%.
Els resultats dels estudis d'impacte basats en la mortalitat, casos i controls són metodològicament més acceptables.
En els estudis d'impacte basats en la mortalitat, la taxa de mortalitat va disminuir un 25% [quocient de probabilitats o índex Odss Ràtio 0,75; i l'interval de confiança, un 95% (0,69-0,81)] entre les dones convidades, i un 38% [ Índex Odss Ràtio 0,62; i un interval de confiança del 95% (0,56-0,69)] entre les dones incloses en el garbellat actiu.
En estudis de casos i controls, la mortalitat va disminuir un 31% [ Odss Ràtio 0,69; i l'interval de confiança, un 95% (0,57-0,83)] entre les dones convidades i un 48% entre les dones garbellades.
Aquesta revisió té en compte la validesa metodològica dels dissenys dels estudis i de les anàlisis estadístiques, raó principal del debat sobre les tendències de mortalitat.
En resum, el descens de la mortalitat entre les dones convidades al programa oscil·la entre el 25 i el 31% i el descens entre les dones garbellades activament entre el 38 i el 48%.
En aquest estudi també s'avaluen els sobrediagnósticos: la mitjana dels excessos de càncer és del 6,5% respecte als que es diagnosticarien sense garbellat (variabilitat de 1-10% entre els estudis).
Aquesta estimació es troba molt allunyada dels valors obtinguts en els estudis de tendències de mortalitat (superiors o iguals al 30%).
Probablement aquesta diferència s'explica per l'existència d'estudis i anàlisis menys adequades.
L'avaluació de falsos positius suposa un risc acumulat per a una dona garbellada cada dos anys entre 50-69: 17% en procediments no invasius i 3% en procediments invasius (biòpsies).
Així per cada 1.000 dones garbellades en 20 anys:
· Càncers de mama diagnosticats: 71 casos.
· Descens de la mortalitat: Evitar 7-9 morts (30 casos estimats).
· Sobrediagnósticos: 4 casos (dels 67 casos esperats).
· Falsos positius: 200 casos (170 només amb procediments no invasius i 30 amb biòpsia).
Altres estudis europeus recents (publicats entre 2010 i 2012):
Regió italiana de Florència: Entre les dones de 50 a 59 anys s'estima que la mortalitat ha disminuït un 43% i entre les de 60 a 69 anys un 48%, mentre que la taxa de sobrediagnóstico és del 10%. El cost global per a salvar una vida és inferior al d'un tumor diagnosticat (estudi de cohort i seguiment d'una mitjana de 15 anys a 51.096 dones entre 1971 i 2008).
En Nimega, Holanda, s'ha realitzat un seguiment (casos i controls) a 55.925 dones (50-69 anys) entre 1975 i 2008, sent el benefici estimat del descens del 35% [ índex Odss Ràtio 0,65 i l'interval de confiança del 95% (0,49-0,87)]
Estudis comparatius realitzats a Suècia i Anglaterra entre les dones d'entre 50 i 69 anys mostren que el benefici absolut de les vides salvades és de 8,4 i 5,7 per cada 1.000 dones convidades a garbellar 20 anys. El número de sobrediagnósticos per cada 1.000 dones va ser de 4,3 i 2,3 respectivament.
En termes absoluts es van salvar 2-2,5 vides per cada sobrediagnóstico realitzat.
En 2009, el servei United States Preventive Services Task Force va realitzar un metaanálisis per a avaluar l'eficàcia dels programes de detecció als EUA i va concloure que entre les dones garbellades de 50-70 anys la mortalitat va disminuir en un 16,5% respecte a les dones que no estaven en els programes de detecció.
Quant a l'edat objectiu dels programes, existeix un consens entre 50-69 anys, ja que l'efectivitat del garbellat ha estat demostrada en diferents assajos, entre els quals s'han esmentat anteriorment.
No obstant això, l'extensió del garbellat a dones més joves (40-49 anys) genera debat, probablement pel fet que els assajos clínics que van establir les bases del garbellat poblacional no van demostrar un descens significatiu en la mortalitat de les dones més joves, encara que estudis recents suggereixen que a aquesta edat també és efectiva, encara que en menor mesura.
Al marge de la seva incidència sobre la mortalitat, el debat sobre el grup d'aquesta franja d'edat es dirigeix també a la relació cost-risc-beneficio, ja que el càncer és menor, els tumors creixen més ràpid i la densitat del pit disminueix (sensibilitat i especificitat de la mamografia).
La falta d'acord genera missatges contradictoris entre la població i els professionals, provocant nombrosos garbellats oportunistes abans de l'edat d'accés als programes.
En el cas de les dones majors de 70 anys, encara que tant la incidència del càncer de mama com la sensibilitat de la mamografia són majors, s'han descartat dels programes poblacionals, ja que es preveia una baixa taxa de participació.
Conclusions
En l'actualitat es pot afirmar que una dona inclosa en el programa de segrest té un menor risc de mort per càncer de mama que una altra dona que no està en el programa de garbellat, i el benefici s'estima entre un 16,5% i un 48%.
Aquestes vides salvades justifiquen per si mateixes la realització d'una prova de garbellat, encara que és necessari aprovar una taxa de sobrediagnósticos i falsos positius.
Referències
Gai honi buruzko eduki gehiago
Elhuyarrek garatutako teknologia
