Epilèpsia i malaltia d'Alzheimer

2017/01/31 Miren Altuna Azkargorta - MedikuaNeurologia Zerbitzua. Nafarroako Ospitalea Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Osasuna
• Medikuntza

La malaltia d'Alzheimer és la demència progressiva més freqüent associada a l'edat. Entre un 5-10% de persones majors de 65 anys poden patir malaltia i, en augmentar l'edat, el risc augmenta exponencialment. Precisament, l'edat és, juntament amb la història familiar, el principal factor de risc per a la demència de l'Alzheimer. Per tant, és clar que l'envelliment de la societat occidental suposa un augment de la prevalença de la malaltia d'Alzheimer.

L'Alzheimer, a més de la memòria, afecta a altres àmbits cognitius (Figura 1) i és habitual desenvolupar símptomes psiquiàtrics en progressió. Aquests símptomes afecten directament la funcionalitat del pacient i per tant a la seva autonomia.

En l'actualitat existeixen pocs fàrmacs que poden influir en l'evolució de la malaltia: els inhibidors de l'enzim acetilcolinesterasa (rivastigmina, galantamina i donepezilo) i la memantina. No obstant això, cal tenir en compte que els pacients rebran diferents tractaments simptomàtics segons els símptomes que desenvolupen: antidepressius i neurolèptics entre ells.

A més dels símptomes cognitius i psiquiàtrics, en els últims anys la incidència i l'elevada prevalença de les crisis epilèptiques en els pacients amb demència d'Alzheimer han atret l'atenció. Se sap que almenys el 10% de les epilèpsies són diagnosticades a persones majors de 65 anys, per la qual cosa, igual que en el cas de l'Alzheimer, el risc de sofrir crisis epilèptiques i epilèpsia (criteris per a diagnosticar com es mostra en la Figura 2) augmenta amb l'edat.

Figura : Definició de l'epilèpsia acceptada en 2014 per la Lliga contra l'Epilèpsia (LAE). Ed. Mirin Altuna Azkargorta

Segons alguns estudis, el risc de sofrir crisis epilèptiques és entre sis i deu vegades major en pacients amb malaltia d'Alzheimer que en controls de la mateixa edat. Dit d'una altra manera, entre l'1 i el 22% dels afectats per la demència d'Alzheimer sofriran alguna crisi epilèptica (la variabilitat de les xifres és degut a les dificultats per a establir un diagnòstic). En conseqüència, es considera que la prevalença de crisis epilèptiques podria ser superior a l'estimada.

Entre els pacients amb demència d'Alzheimer s'han identificat una sèrie de factors de risc per a sofrir crisis epilèptiques. Entre ells es troben la fase avançada de la malaltia, la malaltia abans dels 60 anys, la síndrome de Down, i els més importants, la demència familiar d'Alzheimer (per mutacions gèniques del precursor de la proteïna 1 presenilina, 2 o amiloide) o l'activitat epilèptica de l'electroencefalograma. De moment, no s'ha pogut demostrar que la memantina i els inhibidors de l'enzim acetilcolinestarasa augmenten el risc de sofrir crisis epilèptiques. No obstant això, se sap que certs tractaments simptomàtics, entre ells els neurolèptics, augmenten el risc de crisis epilèptiques.

De moment, no és clar quina és la fisiopatologia de les crisis epilèptiques en la malaltia d'Alzheimer. Sembla que només la pèrdua de les neurones i l'atròfia resultant no pot explicar la incidència i prevalença de les crisis epilèptiques. Per això, s'han proposat diferents mecanismes estimulants (amiloides i proteïnes tau, calvindina i interleucleukinas), però no s'ha pogut demostrar cap d'ells.

Segons les dades publicades, els tipus de crisis més comunes en aquests pacients (72%) són les crisis epilèptiques focals que provoquen el trastorn de la consciència. A més, se sap que les mioclonías d'origen epilèptic (agitació muscular ràpida no desitjada) augmenten el risc de sofrir crisis epilèptiques generalitzades tònic-clòniques.

De moment no s'ha pogut comprovar la influència de les crisis epilèptiques en l'evolució de la malaltia d'Alzheimer. No obstant això, sembla que els pacients afectats per la crisi epilèptica tenen pitjor rendiment en els test d'avaluació de la cognició, sobretot si aquestes crisis epilèptiques han estat crisis generalitzades tònic-clòniques.

Com ja s'ha esmentat, la incidència i prevalença de les crisis epilèptiques pot estar mal estimada per les dificultats que tenim per a diagnosticar. El primer pas per a poder establir el diagnòstic és sospitar. Per això, és imprescindible una adequada anamnesi tant per al pacient com, sobretot, per als seus cuidadors. Excepte sospita clara, no està recomanat realitzar electroencefalogrames periòdics. No obstant això, si se sospita clarament, es tracta d'una prova per a realitzar l'electroencefalograma.

Les alteracions que apareixen en l'electroencefalograma (en la majoria dels casos, activitat epilèptica focal temporal) han d'interpretar-se juntament amb dades clíniques, ja que poden presentar-se entre el 3 i el 6% dels pacients amb Alzheimer sense crisi epilèptica. Així mateix, en el 32% dels pacients amb malaltia d'Alzheimer que han sofert crisis epilèptiques no s'observaran alteracions.

Una vegada realitzat el diagnòstic s'ha d'implantar el tractament. En pacients amb demència d'Alzheimer es recomana iniciar tractament amb fàrmacs antiepilépticos després de la primera crisi epilèptica. En la mesura que sigui possible amb un únic medicament i amb la menor dosi possible, ja que presenten un major risc de patir els efectes adversos dels antiepilépticos, la majoria associats a la dosi, per ser persones majors i tenir alteracions de la cognició. Entre els medicaments més recomanats es troben la lamotrigina i el levetiracetama. Gràcies al tractament, més del 62% dels pacients aconsegueixen estar lliures de crisis epilèptiques i encara més aconsegueixen reduir la freqüència de les crisis.

Finalment, cal destacar la necessitat de conèixer millor la incidència i prevalença de les crisis epilèptiques en pacients amb demència d'Alzheimer. Per a diagnosticar crisis epilèptiques és imprescindible la sospita. Una vegada realitzat el diagnòstic es procedirà al seu tractament. De cara al futur, el repte és comprendre millor la fisiopatologia que subjeu a les crisis epilèptiques. També seria de gran interès conèixer la millor evolució de les funcions de cognició en pacients tractats a temps amb antiepilépticos.

Bibliografia

1. Friedman Daniel, Lawrence S.Honing, Scarmeas Nikolaos. Seizures and Epilepsy in Alzheimer’s Disease. CNS Neurosci Ther.2012 April;18(4):285-294.
2. Irizarry Michael C et al. Incidence of New-Onset seizures in Mild to Moderate Alzheimer Disease. Arch Neurol.2012 March; 69(3):368-372.
3. Scharfman, Helen E. “Untagling” Alzheimer’s Disease and Epilepsy. Epilepsy current,Vol 12, No.5 (September/October).2012pp,178-183.
4. Pandis Dionysios, Scarmeas Nikolaos. Seizures in Alzheimer Disease: Data Clinical and Epidemiological. Epilepsy Currents.Vol 12.no.5 (September/October).2012pp,184-187.
5. Voseel Keith et al. Seizures and Epileptiform Activity in the Early Stages of Alzheimer Disease. JAMA Neurol. 2013.September 1;70(9):1158-1166.
6. Rao Satish C, Dove Gerald, Cascino Gregory D, Ronald C. Petersen. Recurrent seizures in Patients with Dementia: Frequency, seizure-types and Treatment Outcome. Epilepsy Behav. 2009 Jan; 14(1):118-120.
7. Cumbo E, Ligori LD. Levetiracetam, lamotrigine, and phenobarbital in patients with epileptic seizures and Alzheimer’s disease. Epilepsy Behav. 17(4) Abril 2010: 461-6.
8. Nicastro Nicolas, Assal Frédéric, Seeck Margita. From here to epilepsy: the risk of seizure in patients with Alzheimer’s disease. Epileptic Disord 2016;18(1):1-12.