Epilepsia y enfermedad de Alzheimer

2017/01/31 Miren Altuna Azkargorta - MedikuaNeurologia Zerbitzua. Nafarroako Ospitalea Iturria: Elhuyar aldizkaria

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La enfermedad de Alzheimer es la demencia progresiva más frecuente asociada a la edad. Entre un 5-10% de personas mayores de 65 años pueden padecer enfermedad y, al aumentar la edad, el riesgo aumenta exponencialmente. Precisamente, la edad es, junto con la historia familiar, el principal factor de riesgo para la demencia del Alzheimer. Por tanto, está claro que el envejecimiento de la sociedad occidental supone un aumento de la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer.

El Alzheimer, además de la memoria, afecta a otros ámbitos cognitivos (Figura 1) y es habitual desarrollar síntomas psiquiátricos en progresión. Estos síntomas afectan directamente a la funcionalidad del paciente y por tanto a su autonomía.

En la actualidad existen pocos fármacos que pueden influir en la evolución de la enfermedad: los inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa (rivastigmina, galantamina y donepezilo) y la memantina. No obstante, hay que tener en cuenta que los pacientes recibirán diferentes tratamientos sintomáticos según los síntomas que desarrollan: antidepresivos y neurolépticos entre ellos.

Además de los síntomas cognitivos y psiquiátricos, en los últimos años la incidencia y la elevada prevalencia de las crisis epilépticas en los pacientes con demencia de Alzheimer han atraído la atención. Se sabe que al menos el 10% de las epilepsias son diagnosticadas a personas mayores de 65 años, por lo que, al igual que en el caso del Alzheimer, el riesgo de sufrir crisis epilépticas y epilepsia (criterios para diagnosticar como se muestra en la Figura 2) aumenta con la edad.

Figura : Definición de la epilepsia aceptada en 2014 por la Liga contra la Epilepsia (LAE). Ed. Miren Altuna Azkargorta

Según algunos estudios, el riesgo de sufrir crisis epilépticas es entre seis y diez veces mayor en pacientes con enfermedad de Alzheimer que en controles de la misma edad. Dicho de otro modo, entre el 1 y el 22% de los afectados por la demencia de Alzheimer sufrirán alguna crisis epiléptica (la variabilidad de las cifras es debido a las dificultades para establecer un diagnóstico). En consecuencia, se considera que la prevalencia de crisis epilépticas podría ser superior a la estimada.

Entre los pacientes con demencia de Alzheimer se han identificado una serie de factores de riesgo para sufrir crisis epilépticas. Entre ellos se encuentran la fase avanzada de la enfermedad, la enfermedad antes de los 60 años, el síndrome de Down, y los más importantes, la demencia familiar de Alzheimer (por mutaciones génicas del precursor de la proteína 1 presenilina, 2 ó amiloide) o la actividad epiléptica del electroencefalograma. De momento, no se ha podido demostrar que la memantina y los inhibidores de la enzima acetilcolinestarasa aumentan el riesgo de sufrir crisis epilépticas. Sin embargo, se sabe que ciertos tratamientos sintomáticos, entre ellos los neurolépticos, aumentan el riesgo de crisis epilépticas.

De momento, no está claro cuál es la fisiopatología de las crisis epilépticas en la enfermedad de Alzheimer. Parece que sólo la pérdida de las neuronas y la atrofia resultante no puede explicar la incidencia y prevalencia de las crisis epilépticas. Por ello, se han propuesto diferentes mecanismos estimulantes (amiloides y proteínas tau, calvindina e interleucleukinas), pero no se ha podido demostrar ninguno de ellos.

Según los datos publicados, los tipos de crisis más comunes en estos pacientes (72%) son las crisis epilépticas focales que provocan el trastorno de la conciencia. Además, se sabe que las mioclonías de origen epiléptico (agitación muscular rápida no deseada) aumentan el riesgo de sufrir crisis epilépticas generalizadas tónico-clónicas.

Por el momento no se ha podido comprobar la influencia de las crisis epilépticas en la evolución de la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, parece que los pacientes afectados por la crisis epiléptica tienen peor rendimiento en los test de evaluación de la cognición, sobre todo si estas crisis epilépticas han sido crisis generalizadas tónico-clónicas.

Como ya se ha mencionado, la incidencia y prevalencia de las crisis epilépticas puede estar mal estimada por las dificultades que tenemos para diagnosticar. El primer paso para poder establecer el diagnóstico es sospechar. Por ello, es imprescindible una adecuada anamnesis tanto para el paciente como, sobre todo, para sus cuidadores. Salvo sospecha clara, no está recomendado realizar electroencefalogramas periódicos. Sin embargo, si se sospecha claramente, se trata de una prueba para realizar el electroencefalograma.

Las alteraciones que aparecen en el electroencefalograma (en la mayoría de los casos, actividad epiléptica focal temporal) deben interpretarse junto con datos clínicos, ya que pueden presentarse entre el 3 y el 6% de los pacientes con Alzheimer sin crisis epiléptica. Asimismo, en el 32% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer que han sufrido crisis epilépticas no se observarán alteraciones.

Una vez realizado el diagnóstico se debe implantar el tratamiento. En pacientes con demencia de Alzheimer se recomienda iniciar tratamiento con fármacos antiepilépticos tras la primera crisis epiléptica. En la medida de lo posible con un único medicamento y con la menor dosis posible, ya que presentan un mayor riesgo de padecer los efectos adversos de los antiepilépticos, la mayoría asociados a la dosis, por ser personas mayores y tener alteraciones de la cognición. Entre los medicamentos más recomendados se encuentran la lamotrigina y el levetiracetama. Gracias al tratamiento, más del 62% de los pacientes consiguen estar libres de crisis epilépticas y aún más consiguen reducir la frecuencia de las crisis.

Por último, cabe destacar la necesidad de conocer mejor la incidencia y prevalencia de las crisis epilépticas en pacientes con demencia de Alzheimer. Para diagnosticar crisis epilépticas es imprescindible la sospecha. Una vez realizado el diagnóstico se procederá a su tratamiento. De cara al futuro, el reto es comprender mejor la fisiopatología que subyace a las crisis epilépticas. También sería de gran interés conocer la mejor evolución de las funciones de cognición en pacientes tratados a tiempo con antiepilépticos.

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