Epilepsia e enfermidade de Alzheimer

2017/01/31 Miren Altuna Azkargorta - MedikuaNeurologia Zerbitzua. Nafarroako Ospitalea Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Osasuna
• Medikuntza

A enfermidade de Alzheimer é a demencia progresiva máis frecuente asociada á idade. Entre un 5-10% de persoas maiores de 65 anos poden padecer enfermidade e, ao aumentar a idade, o risco aumenta exponencialmente. Precisamente, a idade é, xunto coa historia familiar, o principal factor de risco paira a demencia do Alzheimer. Por tanto, está claro que o envellecemento da sociedade occidental supón un aumento da prevalencia da enfermidade de Alzheimer.

O Alzheimer, ademais da memoria, afecta a outros ámbitos cognitivos (Figura 1) e é habitual desenvolver síntomas psiquiátricos en progresión. Estes síntomas afectan directamente á funcionalidade do paciente e por tanto á súa autonomía.

Na actualidade existen poucos fármacos que poden influír na evolución da enfermidade: os inhibidores da encima acetilcolinesterasa (rivastigmina, galantamina e donepezilo) e a memantina. No entanto, hai que ter en conta que os pacientes recibirán diferentes tratamentos sintomáticos segundo os síntomas que desenvolven: antidepresivos e neurolépticos entre eles.

Ademais dos síntomas cognitivos e psiquiátricos, nos últimos anos a incidencia e a elevada prevalencia das crises epilépticas nos pacientes con demencia de Alzheimer atraeron a atención. Sábese que polo menos o 10% das epilepsias son diagnosticadas a persoas maiores de 65 anos, polo que, do mesmo xeito que no caso do Alzheimer, o risco de sufrir crise epilépticas e epilepsia (criterios paira diagnosticar como se mostra na Figura 2) aumenta coa idade.

Figura : Definición da epilepsia aceptada en 2014 pola liga contra a Epilepsia (LAE). Ed. Miren Altuna Azkargorta

Segundo algúns estudos, o risco de sufrir crise epilépticas é entre seis e dez veces maior en pacientes con enfermidade de Alzheimer que en controis da mesma idade. Dito doutro xeito, entre o 1 e o 22% dos afectados pola demencia de Alzheimer sufrirán algunha crise epiléptica (a variabilidade das cifras é debido ás dificultades paira establecer un diagnóstico). En consecuencia, considérase que a prevalencia de crise epilépticas podería ser superior á estimada.

Entre os pacientes con demencia de Alzheimer identificáronse una serie de factores de risco paira sufrir crise epilépticas. Entre eles atópanse a fase avanzada da enfermidade, a enfermidade antes dos 60 anos, a síndrome de Down, e os máis importantes, a demencia familiar de Alzheimer (por mutacións génicas do precursor da proteína 1 presenilina, 2 ó amiloide) ou a actividade epiléptica do electroencefalograma. De momento, non se puido demostrar que a memantina e os inhibidores da encima acetilcolinestarasa aumentan o risco de sufrir crise epilépticas. Con todo, sábese que certos tratamentos sintomáticos, entre eles os neurolépticos, aumentan o risco de crise epilépticas.

De momento, non está claro cal é a fisiopatología das crises epilépticas na enfermidade de Alzheimer. Parece que só a perda das neuronas e a atrofia resultante non pode explicar a incidencia e prevalencia das crises epilépticas. Por iso, propuxéronse diferentes mecanismos estimulantes (amiloides e proteínas tau, calvindina e interleucleukinas), pero non se puido demostrar ningún deles.

Segundo os datos publicados, os tipos de crises máis comúns nestes pacientes (72%) son as crises epilépticas focales que provocan o trastorno da conciencia. Ademais, sábese que as mioclonías de orixe epiléptico (axitación muscular rápida non desexada) aumentan o risco de sufrir crise epilépticas xeneralizadas tónico-clónicas.

Polo momento non se puido comprobar a influencia das crises epilépticas na evolución da enfermidade de Alzheimer. Con todo, parece que os pacientes afectados pola crise epiléptica teñen peor rendemento no test de avaliación da cognición, sobre todo se estas crises epilépticas foron crises xeneralizadas tónico-clónicas.

Como xa se mencionou, a incidencia e prevalencia das crises epilépticas pode estar mal estimada polas dificultades que temos paira diagnosticar. O primeiro paso paira poder establecer o diagnóstico é sospeitar. Por iso, é imprescindible una adecuada anamnesis tanto paira o paciente como, sobre todo, paira os seus coidadores. Salvo sospeita clara, non está recomendado realizar electroencefalogramas xornais. Con todo, se se sospeita claramente, trátase dunha proba paira realizar o electroencefalograma.

As alteracións que aparecen no electroencefalograma (na maioría dos casos, actividade epiléptica focal temporal) deben interpretarse xunto con datos clínicos, xa que poden presentarse entre o 3 e o 6% dos pacientes con Alzheimer sen crise epiléptica. Así mesmo, no 32% dos pacientes con enfermidade de Alzheimer que sufriron crise epilépticas non se observarán alteracións.

Una vez realizado o diagnóstico débese implantar o tratamento. En pacientes con demencia de Alzheimer recoméndase iniciar tratamento con fármacos antiepilépticos tras a primeira crise epiléptica. Na medida do posible cun único medicamento e coa menor dose posible, xa que presentan un maior risco de padecer os efectos adversos dos antiepilépticos, a maioría asociados á dose, por ser persoas maiores e ter alteracións da cognición. Entre os medicamentos máis recomendados atópanse a lamotrigina e o levetiracetama. Grazas ao tratamento, máis do 62% dos pacientes conseguen estar libres de crises epilépticas e aínda máis conseguen reducir a frecuencia das crises.

Por último, cabe destacar a necesidade de coñecer mellor a incidencia e prevalencia das crises epilépticas en pacientes con demencia de Alzheimer. Paira diagnosticar crise epilépticas é imprescindible a sospeita. Una vez realizado o diagnóstico procederase ao seu tratamento. De face ao futuro, o reto é comprender mellor a fisiopatología que subxace ás crises epilépticas. Tamén sería de gran interese coñecer a mellor evolución das funcións de cognición en pacientes tratados a tempo con antiepilépticos.

Bibliografía

1. Friedman Daniel, Lawrence S.Honing, Scarmeas Nikolaos. Seizures and Epilepsy in Alzheimer’s Disease. CNS Neurosci Ther.2012 April;18(4):285-294.
2. Irizarry Michael C et ao. Incidence of New-Onset seizures in Mild to Moderate Alzheimer Disease. Arch Neurol.2012 March; 69(3):368-372.
3. Scharfman, Helen E. “Untagling” Alzheimer’s Disease and Epilepsy. Epilepsy current,Vol 12, Non.5 (September/October).2012pp,178-183.
4. Pandis Dionysios, Scarmeas Nikolaos. Seizures in Alzheimer Disease: Data Clinical and Epidemiological. Epilepsy Currents.Vol 12.Non.5 (September/October).2012pp,184-187.
5. Voseel Keith et ao. Seizures and Epileptiform Activity in the Early Stages of Alzheimer Disease. JAMA Neurol. 2013.September 1;70(9):1158-1166.
6. Rao Satish C, Dove Gerald, Cascino Gregory D, Ronald C. Petersen. Recurrent seizures in Patients with Dementia: Frequency, seizure-types and Treatment Outcome. Epilepsy Behav. 2009 Jan; 14(1):118-120.
7. Cumbo E, Ligori LD. Levetiracetam, lamotrigine, and phenobarbital in patients with epileptic seizures and Alzheimer’s disease. Epilepsy Behav. 17(4) Abril 2010: 461-6.
8. Nicastro Nicolas, Assal Frédéric, Seeck Margita. From here to epilepsy: the risk of seizure in patients with Alzheimer’s disease. Epileptic Disord 2016;18(1):1-12.