Tamén poden falar os laringectomizados de Euskal Herria

1990/06/01 Algaba, Jesus Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

Zona de laringe que se retira paira a fistuloplastia fonatoria.

Como se comentou en artigos anteriores, as fistuloplastias primarias e secundarias foron o eixo central do noso estudo. Paira comunicar as nosas técnicas cirúrxicas, centrarémonos no mesmo repartición.

Fistuloplastia fonatoria primaria Á

En xullo de 1981 comezamos a realizar fistuloplastias fonatorias primarias.

Mentres que paira algúns é costume e éxito pór una prótese na fístula, paira nós o obxectivo é que o enfermo circule sen prótese.

Si deséxase que se manteña e esténdase calquera técnica cirúrxica, esta debe ser fácil de realizar, rápida e eficaz.

Os pasos a seguir na nosa técnica cirúrxica son:

1. Corte en Ou Do mesmo xeito que nas
   laringectomías convencionais, levántase a pel e o nervio muscular.
2. Traqueotomía O
   tipo de traqueotomía paira a fistuloplastia é importante. A traqueotomía en Ou realízase mediante corte horizontal e na parte inferior do primeiro ou segundo anel traqueal.
3. Segundo
   o estado dos Ganglios, procederemos ao seu baleirado.
4. Extracción de
   laringes Primeiro extráese a laringe, incluído o hioide, de arriba cara abaixo e despois, si vese necesario, de abaixo cara arriba.
5. Si durante a extracción da
   laringe conservouse o selo cricoideo, cortaremos por medio do bisturí toda a esquina superior da mucopericondria e liberarémolo cara abaixo até chegar ao bordo inferior do cricoide. Nese momento procédese á extracción do cricoide.
6. Facer a fístula é facer a
   Fístula (si queremos que funcione e se peche ben) o mellor posible, é o paso máis importante da nosa técnica.
7. Musculoplastia Os
   músculos cricofaríngeos contráense cara atrás cando se cortan do seu implante cricoidal, é dicir, cara aos lados do esófago. Por tanto, debemos buscalos e picalos. Despois collemos os extremos e collerémolos na liña central. Desta maneira quedan moi atrevidos sobre a fístula.
8. Recubrimiento de fistuloplastia
   Cubriranse os músculos cosidos na liña central.
9. Colocación das
   sondas (K-31) na fístula introducimos una fina sonda de alimentación infantil.
10. A Tunelizaci??n
    na parte superior da Mucopericondr?a dá dúas ou tres puntos por dedo e construímos un t?Šrmino. Este túnel debe ser capaz de formar un amplo traqueostoma e de que a fístula non quede moi oculta na parte superior do traqueostoma.
11. Pechamos a faringe para que
    non queden faringostomas a nivel da mucosa faringo-esofágica facemos dúas costuras. Na nosa experiencia non se producen faringostomas.
12. Costura por planos
    
    

    Fistuloplastia fonatoria por punción e anestesia xeral.
    Diminución da pel e do nervio muscular. No lugar onde estaban os ganglios colocamos as redoyas e empezamos pola liña de media costura e con seda fina, ao principio. A pel cósese á mucopericondria e fórmase a parte superior do traqueostoma. Mediante esta técnica
    
    cirúrxica mellorouse a deglución e tivéronse que colocar poucas próteses. Só o 14% dos pacientes necesitou próteses.
    
    O paciente tratado mediante esta técnica pode falar cubrindo o traqueostoma co dedo ou colocando una válvula fonatoria. En caso necesario colocarase un tubo de silicona no traceostoma. Desta forma mellórase a cobertura do traqueostoma e por tanto a calidade da voz.

Fistuloplastias fonatorias secundarias

Neste apartado hai dous tipos de corte:

• Fistuloplastia secundaria de subidas traqueales
• Fistuloplastia secundaria de punción traqueal

Imos analizar estes dous tipos de cortes.

Fistuloplastia secundaria de subidas traqueales

Esta técnica empezouse a aplicar a pacientes aos que no momento da laringectomía total non se lles quitou o cricoide, xa que a estes pacientes non se lles podía aplicar a técnica de punción traqueal. Vendo os bos resultados desta técnica e vendo que o enfermo podía circular sen prótese, comezamos a aplicar o cricoide aos pacientes extirpados.

A técnica cirúrxica é similar á que expuxemos no fistuloplastia fonatorio primario.

Se o cricoide non se extraeu previamente, libérase até o primeiro anel traqueal. Se non hai cricoides sóltase até o segundo e terceiro anel traqueal.

A fístula traqueoesofágica sería.

Na parede posterior da traquea facemos un corte vertical de 8 mm de lonxitude, deixando a parte superior entre dúas e tres milímetros. Aquí, coa mesma técnica utilizada na fistuloplastia fonatoria primaria, fórmase a fístula co esófago.

A substitución da punción traqueal por esta técnica débese a que o paciente pode circular sen prótese. Con todo, cando os traqueostomas son moi pequenos, o paciente pode realizar una punción traqueoesofágica cando a parede traqueoesofágica é moi ancha ou a vía faringoesofágica é estreita.

Se os pacientes xa teñen algo de voz erigmofónica, deben entender que tras o corte non deben tragar aire (senón utilizar aire dos pulmóns). Os pacientes adquiren rapidamente este novo mecanismo de fonación. Con todo, manteñen a voz erigmofónica e pódena usar cando queiran. Algúns pacientes afirman que a súa voz erigmofónica mellorou tras o corte.

Ao tratarse dunha fístula operativamente traballada, normalmente non se pechará nunca. Aínda que necesitan una prótese paira comer ou beber, poden quitarse paira durmir ou falar sen risco de peche da fístula.

No caso dos pacientes que van pór próteses, é moi fácil pola, xa que a fístula está sempre aberta e as próteses son curtas.

Sen prótese, absorbe ben dous terzos dos pacientes e só un terzo necesita prótese de deglución.

Fistuloplastia fonatoria secundaria de punción traqueal

Fistuloplastia fonatoria por punción e anestesia local.

En 1981, seguindo o método de SINGER-BLOM, comezamos a aplicar a técnica de punción traqueal. Se o paciente colócase en decúbito supino e comézase con anestesia xeral, na actualidade utilízase anestesia local.

Deste xeito, esta técnica cirúrxica pode ser aplicada de forma itinerante e consiste en que o paciente saiba despois da intervención, retire e poña a prótese e cubra ben o traqueostoma co dedo.

A técnica é moi sinxela e realízase en cinco minutos.

No lugar elixido paira a punción inxéctase 1 cm ³ anestesia local.

Un tubo de teflón introdúcese pola boca e desde este tubo o fibroscopio para poder ver a agulla paira a punción.

O catéter con agulla introdúcese a través do tubo ata que o ve sacando pola boca.

Despois abrimos a fístula e alí colocamos a prótese. Desta forma o paciente pode empezar a falar inmediatamente. Esta técnica pode ser utilizada con anestesia xeral cando as circunstancias dos pacientes así o requiran.

Esta técnica é sinxela de realizar e o cirurxián non require ningunha habilidade especial.

A voz que se consegue é mellor que a mellor voz erigmofónica.

A porcentaxe de éxitos oscila entre o 80% e o 90% e pode ser maior si cúmprense adecuadamente as expectativas.

Prótese fonatorias

Esquema da nosa prótese fonatoria e do seu funcionamento.

As primeiras próteses fonatorias foron presentadas por SINGER e BLOM en 1979 nos EEUU. Desde entón apareceu no mercado varias próteses e neste momento hai un alemán, un francés, un holandés, un italiano, uns estadounidenses e o noso, que publicamos en 1983.

A nosa prótese fonatoria é de silicona e realizamos modelos de dous diámetros e tres longos. Esta prótese non ten picor, nin na traquea nin no esófago e o seu mecanismo de protección é membranoso.

Mentres algunhas próteses van ser modificadas polo médico, o paciente pode cambiar a nosa. Desta forma o paciente faise independente do médico.

A prótese utilízase en técnicas secundarias de punción traqueal e en técnicas de elevación traqueal con fuga de líquido.

Válvulas fonatorias

Esquema da prótese fonatoria e a súa localización.

O problema de todas as técnicas cirúrxicas é a formación do traqueostoma. Por tanto, paira poder fonar (pronunciar) será necesario cubrir o traqueostoma.

A forma máis sinxela de pechar o traqueostoma é mediante o uso do dedo, pero esta práctica xera certas molestias. Por unha banda, o uso dunha man de fonación significa que non se pode utilizar esa man de traballo. Por outra banda, se as mans non están limpas non é nada hixiénico recubrir o traqueostoma cos dedos.

Por iso, apareceron novos sistemas de recubrimiento do traqueostoma. Neste momento existen no mercado catro modelos diferentes: os dous estadounidenses, un alemán e o outro inglés. As válvulas fonatorias evitan que o paciente coloque periodicamente o dedo no traqueostoma.

Resultados fonatorios das fistuloplastias fonatorias

Una das consecuencias máis importantes destes cortes é a falta de rehabilitación paira falar, xa que os pacientes aprenden a falar inmediatamente.

A nosa prótese fonatoria.

En canto á calidade de voz, este factor mídese en varios parámetros.

• Inteligibilidad A
  voz dos pacientes que sufriron fistuloplastia fonatoria é moi comprensible cando están a falar por teléfono, a pesar do ruído que hai. A pronuncia das fonemas é máis clara que coa voz erigmofónica.
• A
  frecuencia varía dun paciente a outro. Incluso un paciente pode cambiar a frecuencia ao seu gusto. Algúns tamén poden cantar.
• Afección e ritmo Como non
  hai que tragar aire e pódese utilizar o aire dos pulmóns, o ritmo é similar á voz natural.
• Intensidade A
  intensidade da voz fistuloplástica é maior que a da voz erigmofónica. Mentres que a intensidade do primeiro varía entre 70 e 95 dB, a do segundo oscila entre 57 e 70 dB.
• Aceptabilidad A
  voz fistuloplástica é moito máis aceptable na sociedade que a voz erigmofónica. O enfermo tamén sente máis satisfeito coa voz fistuloplástica que coa voz erigmofónica.
  Desde o punto de vista clínico os resultados son variables e dependen do criterio dos quirófanos.

Nós fabricamos 300 fistuloplastias, das cales 175 fistuloplastias primarias e 125 secundarias. A porcentaxe de éxitos foi do 85%. Estes resultados son bastante bos paira poder seguir este camiño.

Aquí finaliza esta serie de artigos sobre laringectomía. Una enfermidade que no seu día provocaba a morte. Na actualidade, a vida superou.

Tradutores:
J. Aizpurua Sarasola e J. Agirre