Heroina: mende honetako izurritea

Ez da erraza ondorio suntsitzaileak neurtzea, baina estatistika batzuen arabera itxura guztiz tamalgarria da. 1994. urteko datu batzuek honakoa zioten heroinaren kontsumoaren gainean: Espanian eta inguruko herrialdeetan biztanleria osoaren % 0,1ek maiz kontsumitzen du eta % 0,5ek noizbait kontsumitu du. Opiazeoek menpekotasuna nola sortzen duten jakingo bagenu, hobeto ezagutuko genituzke beste droga-motek duten menpekotasuna sortzeko ahalmenean oinarritzen diren prozesuak, eta dependentzia hori galarazteko berariazko sendagaiak aurkitu ahal izango genituzke.

Opioaren konposizioa eta erabilpena mendebaldeko kulturan

Opioa lo-belarraren (Papaver somniferum) fruituetatik ateratako erretxina da eta morfina dugu bere eratorri nagusia. Oro har lo-belar landare batek eman dezakeen opio gordineko kantitatea 5-10 gramokoa da. Opioaren % 75-80 substantzia inaktiboak dira eta beste % 20-25a substantzia aktiboek osatzen dute. Garrantzitsuenak morfina (% 10), narkotina (% 6), papaverina (% 1) eta kodeina (% 0,5) dira.

Opioa, bere eragin psikoaktiboak direla eta, beste edozein narkotiko baino gehiagotan erabili izan da historian zehar, alkohola alde batera utzita. Izan ere, opioak beti izan du toki gailena medikuntzan, gutxienez azken 4000 urteotan terapeutikan ugari erabili da eta. Opiazeoen eragin kimikoak zientifikoki ulertzen, ordea, opioaren osagai aktiboak isolatutakoan hasi ziren. 1805ean Friedrich Sertürner-ek, 20 urte baino ez zituen kimikari alemaniarrak, lo-belarretik morfina purua lortu zuen eta substantzia hau morphium izenaz bataiatu zuen, Morfeo edo loaren jainko grekoaren oroimenez. Normalean kimikoki puruak diren substantziak erabiltzeak abantaila izaten du landare-estraktuen aldean; hau da, ur-disoluzioetan disolbatu eta zuzenean odol-zirkulaziora injekta daitezke. 1853. urtetik aurrera morfina injektatzea posible izan zen, urte horretan Alexander Woode-k xiringa hipodermikoa asmatu baitzuen. Bide parenteralaren bitartez morfinak duen ahalmen analgesikoa azkarrago eta intentsitate handiagoz lortzen zen, eta horregatik kontsumo-mota hau (injektatua) asko zabaldu zen XIX. mendean zehar. Britainiar Inperioa zabaltzeak Europaren eta lo-belarra ekoizten zuten Ekialdeko herrialdeen arteko merkataritza-harremanak hobetu egin zituen; horrekin batera opioa gero eta gehiago kontsumitu zen Europan. Heroina 1875ean sortu zen eta Bayer farmazi enpresak eztulkontrako botika bezala merkaturatu zuen 1898an, menpekotasun-sortzailea ez omen zelako (kodeina zeramaten beste botikekin konparatuz, alegia). Ia 25 urtetan ez zen neurririk hartu heroina erabiltzearen aurka, beharbada ahotik hartzen zen eztulkontrako botikak efektu psikoaktiborik sortzea espero ez zutelako.

Gaur egun, merkaturatzeko bide legalek daramaten opio-kantitatea munduko ekoizpenaren erdira baino ez da iristen. Asiaren hegoekialdean dauden eta Urrezko Triangelua izenaz ezagutzen ditugun lurraldeak (Laos, Tailandiaren iparraldea eta Birmaniaren iparmendebaldea) dira legez kanpoko opioaren ekoizle nagusiak.

Opiazeoek hartzaileen bidez eragiten diete izaki bizidunei. Hartzaileak kitzikapen eta eragin biologikoaren arteko transdukzioa ziurtatzen duten molekula proteikoak dira. Hau da, aktiboak diren molekulek (agonista deituek) —neurotransmisoreek, hormonek, farmakoek, drogek, eta abarrek —hartzailearekin espezifikoki bilduta, aldaketa zelularra eta honekin batera efektua eragiten dute. 1973an Baltimoreko (EEBB) John Hopkins Unibertsitateko Candance Pert-ek eta Solomon H. Snyder-ek garuneko ehunetan erradioaktiboki markatuta zeuden opiazeoak hartzaile batzuei espezifikoki lotzen zitzaizkiela aurkitu zuten. Orain arte eta ordena honetan m (mu), k (kappa) eta d (delta) izeneko hartzaileak deskribatu dira, baita hauen azpimota batzuk ere. Baina izakiak ez dira jaiotzen morfina bere barnean dutela; beraz, zergatik sortu ditu gure gorputzak hartzaile hauek? Galdera honi erantzuteko asmoz ikertzaileak gure gorputzak sor zitzakeen morfinaren antzeko molekula naturalak arakatzen hasi ziren eta 1975ean hartzaile opioide hauekin espezifikoki batzen ziren bi neuropeptido aurkitu zituzten: metionina-entzefalina eta leuzina-entzefalina. Orain arte entzefalinez gain endorfinak eta dinorfinak ere deskribatu dira eta guztiak barneko peptido opioide bezala ezagutzen dira. Bai barneko peptido hauek eta bai opiazeoak (morfina, etab.) zelula barnean efektua sortzeko, mintz zelularrean dauden hartzaileei lotu behar zaizkie. Hartzaile opioideak G proteina molekulekin elkartuta daude. Hartzaile/G proteina sistemaren kitzikapenak sistema efektorea osatzen duten proteina ezberdinen (entzimen eta ioi-erretenen) aktibazioak eta inhibizioak eragingo ditu. Opiazeoek batez ere nerbio-sisteman dute eragin handiena, hartzaile opioideak dituzten neuronetan aktibitate bioelektrikoa eta neurotransmisoreak askatzea inhibituz edo gutxituz. Hala eta guztiz ere, opiazeoek eragindako akzio farmakologikoak, bai motaz eta bai intentsitatez, ezberdinak dira opiazeo-klasearen eta beraiekin batzen den hartzaile-motaren arabera.

Opiazeoak hiru hartzaile-opioideekin (m, k eta d-rekin) batzen diren arren, m hartzaileen bitartez gauzatzen dira efektu gehienak. Morfinak eta heroinak afinitate eta indar handiz aktibatzen dituzte m hartzaileak, hain zuzen. Morfinak onura terapeutiko nabariagoa eragiten du, opiazeo-analgesikoen zutohiala baita, baina droga-menpekotasunari dagokionez heroina nagusi izan da mende honen azken 40 urteetan. Heroina morfinari talde azetilo bi gehituz lorturiko eratorri erdisintetikoa da eta talde horiei esker lipodisolbagarritasun handia du; horren ondorioz garuneko ehunetara errazago heltzen da. Ezaugarri hau dela-eta, heroinak sortutako analgesia, euforia, menpekotasuna, etab. morfinak sortutakoak baino biziagoak dira. Gaur egun beste opiazeo-mota ezberdin asko ezagutzen ditugu, eta hauek aipatzekotan interesgarrienak honakoak dira: kodeina (eztulkontrako eratorri naturala), buprenorfina (erdisintetikoa) eta metadona (sintetikoa). Opiazeoen ekintza farmakologiko garrantzitsuenak nerbio-sistema zentralean (NSZ) agertzen dira. Analgesia da ezaugarririk ezagunena, eta efektu hau opioide ez diren analgesikoek sortutakotik bereizi egin beharko genuke. Opiazeoek mina transmititzen duen nerbio-sistemari eragiten diote, batez ere minak sortzen dituen sentsazio desatseginak eta larrigarriak arinduz. Beste analgesikoek (azido azetilsalizilikoak adibidez), berriz, maila periferikoan dihardute eta ez NSZean.

Opiazeoek sortutako toxikapen akutua

Hartutako opiazeoen dosia handiegia denean oso eragin gogorrak sortzen dira. Toxikapenaren zergatiak hauek dira:

• Heroinazaleengan gertatutako ustekabeko gaindosia: ugariena izaten da eta kasu ezberdin hauetan ikus daiteke: puruagoa den heroina hartuta, dosia txarto kalkulatu ondoren, ohizkoa ez den opiazeoarekiko sentikortasunagatik (drogazaletasunaren hastapenetan) edota desintoxikazio-tratamenduaren ondoren ohizko dosia hartzeagatik.
• Gaitzusteko gaindosia: hau da buru-hiltzea.
• Gaindosi klinikoa: batez ere umeengan eta adineko pertsonengan ikusten da ebakuntza osteko analgesia eginda, azken honetan opiazeoak erabiltzen baitira.
• Drogazaleak ez direnengan gertatutako ustekabeko gaindosia: umeengan gertatzen da kodeina daramaten eztulkontrakoak edo beherako-kontrakoak dosi altuetan erabili ondoren.

Beti susmatuko dugu opiazeoekiko toxikapen akutua honako hiruko sintomatiko hau ikusten dugunean: koma, miosia eta arnas depresioa. Toxikapen akutuaren tratamenduan erabilitako farmakoa naloxona da. Opiazeoen antagonista honek agonista opiazeoen eraginak eragozten ditu eta horrela, zain-barneko bidetik eman ondoren, 2-3 minututan gaixoa "berpiztu" egiten dela ikus daiteke.

Opiazeoen erabilera kronikoa

Gaur egun opiazeoen kontsumo kronikoa honako hiru egoera hauetan ikus daiteke:

• Heroinazaleengan: bai jolas-kontsumoagatik eta bai menpekotasunagatik heroinari eusten dioten drogazaleena da kontsumitzaile-mota arruntena. Azken datuen arabera, opiazeozaleek erabiltzen duten erarik ohizkoena arnasbidea (erre edo esnifatzea) da, eta bide parenterala ondorengoa da. Joera honek badu zerikusia orratz infektatuen ondorioz HIESa izateko aukerarekin.
• Tratamendupean dauden gaixoengan: zenbait gaitzek sortutako mina kentzeko medikuak morfinaz baliatzen dira askotan.
• Drogazale ohiengan: opiazeoen menpean daudenek, heroina utzi eta errehabilitazioa egin nahian, metadona hartu ohi dute.
  Psikiatrek menpekotasunari dagozkiokeen bi diagnostiko-sistema daudela onartzen dute. Bata Osasunerako Mundu Erakundeak eratutako CIE-10 izenekoa da eta bestea

Psikiatria Amerikarreko Batzordeak egindako DSM-IVkoa, gure inguruan gehien erabiltzen dena. DSM-IV sistemak droga-menpekotasuna narriadura nabaria sortarazten duten substantzia psikoaktiboekiko kontsumo-jokabide moldagabea dela adierazten du. Badaude menpekotasunari lotzen zaizkion hiru gertaera farmakologiko nagusi: tolerantzia, menpekotasun fisikoa eta psikikoa. Tolerantzia opiazeoa behin eta berriro erabiltzearen ondorioa besterik ez da; organismoak gero eta droga-dosi handiagoak toxikapen-sintomarik gabe jasateko duen gaitasuna, alegia.

Menpekotasun fisikoa, bestalde, opiazeoa administratzeari uzten zaionean izaten den abstinentzi sindromeari atxikiriko egoera da. Azkenik, menpekotasun psikikoa kaltegarria den ekintza burutzeko premia bizian oinarritzen den jokabidea da. Opiazeo-menpekotasunari dagokionez, ekintza honek heroina edo bestelako opiazeoak hartzea du helburu.

Opiazeoekiko menpekotasun psikikoa

Drogazaletasuna ondoen definitzen duen ezaugarria ez da, ez tolerantzia eta ez abstinentzi sindromea, menpekotasun psikikoa baizik. Hau da, beren buruaren jabe izan ezinik, drogazaleek opiazeoa bilatu eta kontrolik gabe hartu beharra dute eta ezinezko bihur dakieke droga barik noiz arte jasango duten jakitea.

Izan ere, drogazaleek opiazeoak hartzeak eragin fisiko eta psikikoak sortzen dizkiela badakite ere, droga hartzen jarraitzen dute. Beraz craving izeneko behar edo premia kontrolagaitz horretan datza menpekotasun psikikoa. Era berean, droga lortu eta administratzearekin erlazionatutako ekintzek eguneroko jarduera (lana, ikasketak eta abar) alde batera uztera bultzatzen dituzte opiazeozaleak.

Laborategiko ikerketetan frogatu denaren arabera, menpekotasuna drogazaleak jasaten duen gaixotasunaren ondorioa da. Daukagunari jarraituz, gaur egun ezin dugu esan drogazaletasuna bizio hutsa denik; aitzitik, heroina-kontsumitzailea gaixotzat hartu behar dugu. Menpekotasun psikikoa hiru faktorek sortutako gaitza da geneetakoa, ingurunekoa eta droga-motari dagokiona, alegia. Faktore genetikoek gizabanakoen arteko sentikortasun-diferentzia azal dezakete.

Honetaz aparte, droga kontsumitzearekin zerikusia duten objektu, egoera, bizi-giro eta lagunek osatzen dituzte inguruneko elementuak. Faktore hauek genetikoek bezainbesteko garrantzia daukate, gizakiarengan menpekotasuna gauzatu ondoren droga uztea galarazten baitiote. Bestalde, droga eta gainerako farmakoen arteko eragin akutu ezberdinetan oinarritzen da menpekotasun psikikoa. Animaliengan egindako azterketek, drogek (baina ez beste farmakoek) ‘errefortzu positiboa’ deritzon fenomenoa sortzen dutela ondorioztatu dute. Errefortzu positiboko sistema (sari-sistema ere deitutakoa) izaki bizidunei garrantzi handiko beharrak (elikadura, ugalketa eta abar) asetzen laguntzen dien osagaia da. Era berean, drogek errefortzu positiboa kitzika dezakete kinada fisiologikoak balira bezala. Sistema hau burmuineko aurreko atalean kokatzen diren proiekzio dopaminergikoetan datza; bide mesolinbiko eta mesokortikala izenekoetan, hain zuzen.

Opiazeoekiko menpekotasun fisikoa eta abstinentzi sindromea

Abstinentzi sindromea menpekotasun fisikoa duen toxikomanoak opiazeoa ez hartzeagatik agertzen den sintomen multzoa da. Sintomatologiaren bizkortasuna elementu batzuen menpekoa da: menpekotasunaren iraupena, erabilitako drogaren dosia, administrazioaren maiztasuna, menpekotasunari itsatsitako patologiak eta erabilitako opiazeo-mota dira eragina dutenak. Morfina eta heroinaren kasuetan, lehenengo sintomak azken injekzioaren ondorengo 8-12 orduetan azaltzen dira eta iraupen osoa 7-10 egun bitartekoa izaten da tratamendurik gabe.

Metadonaren kasuan, sintomak motelago agertzen dira eta luzeago irauten dute. Bestalde, abstinentzia aurrera joan ahala, adierazpen eta zeinu klinikoak gero eta nabariagoak izango dira. Sintomatologia hiru alditan sailka daiteke: hasiera-aldia (8-12 ordu: errinorrea, negar-jarioa, aharrausiak, antsietatea eta izerditzea), tarteko aldia (12-24 ordu: midriasia, ilea tentetzea, hezurretako mina, giharren uzkurdurak, dardarak, hiperpirexia, takikardia, suminkortasuna, asaldura, anorexia eta insomnioa) eta amaiera-aldia (24-36 ordu: sukarra, heste-espasmoak, goragalea, gorakoa, beherakoa, pisu-galera, eiakulazioa eta odol-zelulen asaldurak). Opiazeozaleari abstinentzi sindromea ezin desatseginagoa iruditzen zaion arren, sintoma hauek pertsona hiltzekoak ez direla esan beharrean gaude. Dena den, opiazeoa utzi eta errehabilitazioa egitekotan, lehenik eta behin desintoxikazioa burutu behar du.

Desintoxikatzeko ekintzak droga kanporatzen den neurrian agertzen diren adierazpen klinikoak arindu edo kentzea du helburu. Badaude desintoxikazioan sintomak arintzeko erabiltzen diren bi tratamendu-mota: sintomatikoa (farmako lasaigarriak) eta ordezkoa (metadona).

Abstinentzi sindromearen eragilea zertan datzan aztertzeko ikerketa ugari egin dira azken hogeita hamar urteotan. Arestian adierazi dugunez, opiazeoa denbora luzez kontsumitu ondoren oreka patologikoa ezartzen da. Beraz, opiazeoak hartzea bat-batean eteten bada, oreka berria hautsi eta abstinentzi sindromea sortuko da. Opiazeoek burmuinean (batik bat locus coeruleus burmuin-enborrean dagoen gunean) eragin inhibitzaileak dituztenez, opiazeo gutxiago hartzeak drogak sortutako inhibizio zelularra galtzea eta neuronak aktibatzea eragingo ditu.

Opiazeoekiko menpekotasunaren tratamendua

Lehen aipatu bezala, desintoxikazioak eta menpekotasun-tratamenduak ez dute xede bera. Menpekotasunaren sendabideak erabateko ikuspuntuari moldatu behar zaizkio, menpekotasun psikikoa oso konplexua da eta. Eusko Jaurlaritzako droga-menpekotasunaren inguruko legeria eta Estatuko Drogei buruzko Plangintzari helduz, terapia guztiek opiazeozaleak ingurune terapeutikoa (zentroa edo errehabilitazio-taldea) utzi ondoren berriz ez kontsumitzea jotzen dute xede nagusitzat. Terapia orokor honetan, tratamendu farmakologikoa ez ezik gaixoari eta familiari laguntza psikoterapeutikoa ere eman behar zaie, drogazaleak gizarte-integrazio erabatekoa lortu arte. Betiere kontuan hartu behar da drogazale guztientzako irtenbide soilik ez dagoela. Beraz pertsona bakoitza eta bere egoera aztertzekoak dira. Bestalde, heroinomanoari opiazeoak hartzeari uzten laguntzeaz gain sendagileek itsatsitako patologiak prebenitu eta tratatzea dute eginkizun.

Tratamendu farmakologikoak ez dira beti ezinbestekoak, baina erabiltzekotan hiru aukera eskaintzen dituzte: ordezko tratamenduak, hartzaile opiazeoen antagonistak eta hartzaile opiazeoen agonista partzialak. Metadonarekin egindakoa da gizartean ondoen ezagutzen den eta usuen erabiltzen den menpekotasun-tratamendua. Drogazaleari heroinaren ordez metadona jartzen zaio. Metadona hartzaile opiazeoen agonista osoa dugu; beste ezaugarri farmakologikoak ere garrantzi handikoak dira, bere onurak ager daitezen. Izan ere, metadonak menpekotasun psikiko eta fisiko ahulagoak sortzen ditu. Gehienetan tratamendu hau Metadonarekiko Mantenu Programaren (MMP) barruan gauzatzen da. Drogazaleak, ados dagoela sinatu ondoren, metadona ahotik hartzeari ekingo dio eta hilabete batzuetako epearen buruan metadonaren dosiak poliki-poliki jaitsarazi egingo zaizkio. MMP honek oso baldintza estuak betetzera behartzen du drogazalea, eritetxe eta gaixoaren arteko harremanak azaltzen dituzten arauei arretaz begiratzen zaielarik. Programa honen bidez drogaren dosiak, hartzeko maiztasuna, drogaren purutasuna eta itsatsitako patologiak (HIESa, kasu) ondo kontrolatzen dira; heroinarekin konparatuz askoz hobeto, hain zuzen. Bestalde, LAAM (lebo-alfa-azetilmetadol) hartzaile opiazeoen beste agonista bat dela ere, eragin eta menpekotasun leunak sortzen ditu. Gainerako tratamenduetan, naltrexonarena aipagarria izan daiteke. Ez dugu naltrexona naloxonarekin zertan nahastu.

Bi farmakoek heroina eta beste farmako opiazeoen eraginak eragozten dituzte, hartzaile opiazeoen antagonistak baitira. Hala ere, naloxona heroina eta morfinaren gaindosiak sendatzeko erabiltzen da eta naltrexonak menpekotasuna tratatzen laguntzen du. Sendabide honen abantailak bi dira: menpekotasun- eta errefortzu-eraginik ez sortzea eta bigarren mailako eraginak gutxi izatea.

Opiazeoen akzio farmakologikoak

• NSZean:
  Analgesia
  Arnas depresioa (arnas gunean eragiteagatik)
  Euforia
  Menpekotasun psikikoa eta fisikoa
  Eztulkontrako indarra
  Miosia (begi-niniaren uzkurketa)
  Goragalea eta gorakoa
  Aldaketa neurohormonalak (hilekoan etab.)
  
• Beste organo, aparatu edo sistemetan:
  Idorreria
  Bradikardia eta hipotentsio ortostatikoa
  Erditzearen luzapena
  Umekiaren arnas depresioa
  Inmunitate-sistemaren aldaketak
  Azaleko gorriunea eta pruritoa

Opiazeoek sortutako toxikapen akutua

• Sintoma neurologikoak:
  Logalea
  Konbultsioak
  Koma (dosi altuekin)
  Miosi simetrikoa
  Midriasia (begi-niniaren dilatazioa) anoxia-egoeran
• Arnas sintomak:
  Arnas depresioa eta hipoxia
  Biriketako edema akutua

• Sintoma kardiobaskularrak:

  Hipotentsioa
  Bradikardia
  Gutxiegitasun kardiakoa eta shock-a
• Beste sintoma batzuk (substantzia aizuntzaileek eraginak):
  Arritmiak (kininagatik)
  Gihar-uzkurketa larriak (estrikninagatik)

David Artola Blanco-ren omenez.