Jon-Kar Zubieta: "La enfermedad psiquiátrica es una forma desproporcionada de un comportamiento normal"
2008/11/01 Galarraga Aiestaran, Ana - Elhuyar Zientzia Iturria: Elhuyar aldizkaria
Nosotros sabemos que la prevalencia de depresión profunda no ha cambiado demasiado. Hace unos cien años se revisó por primera vez la prevalencia, y desde entonces no hay grandes diferencias. Eso sí, la detección ha cambiado mucho. Hace 30-40 años, sólo quienes presentaban síntomas evidentes y graves recibían atención y tratamiento médico. Hay que tener en cuenta, además, que los medicamentos de la época tenían más y peores efectos secundarios que los actuales, por lo que es normal tratar sólo con medicamentos los casos más graves.
Además, hoy en día todos tenemos más datos epidemiológicos e información sobre las enfermedades psiquiátricas y sobre todo sobre la depresión, por lo que el estigma es menor. Antes, sin embargo, a muchas personas el estigma impedía acudir al médico. De hecho, las mujeres, por ser más claras que los hombres, suelen acudir más fácilmente al médico por estos problemas. En el caso de los hombres, en general, el estigma es más preocupante que el de las mujeres, y probablemente como consecuencia indirecta, por ello tienden a abusar de sustancias nocivas.
Bueno, tampoco creo que los agentes de estrés son más que antes, sino que son otros. Por ejemplo, ahora encontrar comida es más fácil que hace 150 años, las guerras no son como hace 200 años... Pero hay otro tipo de agentes de estrés: hay mucha información, y eso puede generar estrés a algunos, o conducir es estresante...
Sin embargo, si nos fijamos en el estrés más grave, no ha cambiado tanto, como la muerte de la mujer o del marido, o los hechos que afectan profundamente a la persona, que no han cambiado. De hecho, la mortalidad ha disminuido, por lo que no podemos decir que tengamos más estrés que antes. Quizá los agentes estresantes actuales duran más tiempo y vivimos más rápido y eso es lo malo. Sin embargo, los principales agentes estresantes no han aumentado; en todo caso, tal vez han disminuido y esto sí que lo han hecho.
Sí, ahora somos conscientes de que estas enfermedades no son una cuestión de imaginación, sino de neurobiología. Y aunque todavía no hemos avanzado lo suficiente para saber todas las respuestas, y tenemos mucho que investigar, vamos avanzando. ¿Cuánto tiempo ha transcurrido desde el primer trasplante de corazón? Cuarenta años. Y en la actualidad, los trasplantes de corazón, pulmón, hígado y riñón son operaciones habituales.
Pero, por supuesto, son órganos simples respecto al cerebro. Ese es quizás el nuevo límite. Debemos profundizar en la neurociencia para superar la barrera y obtener mejores tratamientos para las personas a través de investigaciones con personas y animales.
Eso es. Utilizamos PET, RMNf y otras técnicas anatómicas o circuitos. Gracias a ellos podemos ver qué ocurre en las células, en directo en las personas. De hecho, ya tenemos datos de investigaciones con animales y ahora estamos trabajando con las personas.
El objetivo es combinar los datos genéticos, concretamente los relativos a los polimorfismos genéticos, con la influencia de estas variaciones en los circuitos neuronales y, por supuesto, en su comportamiento. No basta con estudiar los genes, el comportamiento es muy complejo y puede cambiar por uno u otro núcleo, por conexiones… y es importante saber cuáles son las bases biológicas de este comportamiento para relacionar la genética con la ciencia del comportamiento, para construir una neurobiología sistemática de problemas psiquiátricos y neurológicos.
Sin duda. La genética ha avanzado mucho más de lo esperado en muy poco tiempo. Hay que tener en cuenta que hace cinco años, cuando se hizo el primer estudio del genoma humano, costó millones y millones de dólares; hoy en día, por 800 dólares, y muchas personas a la vez. Es decir, se han abaratado mucho las técnicas y se han simplificado mucho, y gracias a ello, ahora son muchos los científicos que están investigando y publicando resultados en este campo. El progreso está siendo exponencial.
Efectivamente. Se llama epigenética. Antes se pensaba que la interacción entre los genes y el medio era unidireccional: primero estaba el gen, luego la alteración o el cambio en la actividad neurológica y, finalmente, el comportamiento. Ahora sabemos que no es tan simple. De hecho, el comportamiento y el entorno influyen en los sistemas celulares cerebrales y en la actividad de los genes de forma epigenética. Se trata, por tanto, de una interacción bidireccional. El entorno cambia el cerebro y cambia la actividad de los genes, no los genes, pero sí su expresión.
Sabiendo esto, ahora las investigaciones las realizamos de otra manera. Ahora, por ejemplo, buscamos genes relacionados con la facilidad para tener un problema neurológico o psiquiátrico. Y a medida que conoces los genes, el siguiente paso es investigar su regulación.
En los animales, sí, se están investigando con el ARN para modificar la actividad de determinados genes y así influir en el comportamiento. En las personas, sin embargo, todavía estamos en el paso anterior, a nivel celular. Y ahí estamos; cuanto más sabemos de los sistemas neurobiológicos relacionados con las enfermedades psiquiátricas, más posibilidades tenemos de conseguir más y mejores tratamientos. Por ejemplo, recientemente se ha extraído un nuevo medicamento para tratar la esquizofrenia basado en receptores glutamatergicos. La profundización en el conocimiento del sistema glutamatergico ha provocado, en este caso, la síntesis de un medicamento eficaz que hasta ahora no existía. Y eso es sólo un ejemplo. Sin saber qué pasa en los sistemas neurobiológicos, es muy difícil acertar con los tratamientos.
Van a ritmos ligeramente diferentes. Yo soy psiquiatra y de alguna manera la psiquiatría se ocupa de problemas más complejos. La neurología siempre ha sido responsable de la búsqueda de la lesión, que normalmente se produce por problemas vasculares, lo que explica la alteración del comportamiento. La psiquiatría es más difícil, estudia comportamientos más complejos, ya que están relacionados con la función emocional, la cognición... Y la base biológica de estos comportamientos es más compleja que en neurología. Hay varias áreas neuronales, varios circuitos, genes que interaccionan con proteínas en estos circuitos... todas ellas, y por eso es más difícil. Sin embargo, en los últimos diez años hemos avanzado muchísimo, un avance que se debe a la colaboración en genética, neurobiología y análisis del comportamiento.
La psicoterapia es otra forma de abordar el mismo problema. En inglés se llama top-down regulation, es decir, regulación descendente. El problema es que nosotros tenemos algunas áreas relacionadas con el cerebro, la piel, la cognición y la regulación de las emociones, como la corteza prefrontal. Estas áreas cerebrales modulan la función de otras áreas más interiores como las amigdalas, el talamón o el núcleo accumbens, que responden al entorno, como el estrés.
Esta es la regulación descendente y en ella se cree que está influyendo la psicoterapia. La psicoterapia, como la terapia cognitiva del comportamiento, puede incrementar el control neuronal en la función emocional. Y es cierto que hasta cierto punto se ha visto la influencia de la psicoterapia con la técnica RMNf.
Otra forma de modificar las funciones es botton-up, de abajo a arriba: cambiar las funciones de los sistemas neuronales agitados con los fármacos, y así se consigue modificar el comportamiento.
Normalmente, tanto en la depresión como en otras enfermedades psiquiátricas, el mejor tratamiento es dual. Sin embargo, en algunos casos sólo es suficiente psicoterapia o sólo medicamentos. Y otras veces no hacen nada, ni uno ni el otro, ni los dos juntos. Por eso, yo creo que no podemos limitarnos a un único tratamiento, sino que tenemos que utilizar todas las opciones.
No siempre es fácil distinguir la frontera, ya que existen grandes diferencias entre las personas. El problema es diferenciar una variedad de patología y normalidad. Por ejemplo, el duelo tras la muerte de una persona que quieres es sano y necesario, pero se vuelve patológico si se alarga demasiado o impide el comportamiento normal de la persona. Esta obstrucción define la enfermedad. Es como un hígado que no funciona del todo bien. Si no te da ningún problema, ¿no vas a hacer nada? Pero cuando funciona mal, produce ictericia y da problemas físicos, entonces es una enfermedad. Lo mismo ocurre con las enfermedades psiquiátricas. De hecho, la enfermedad psiquiátrica es una forma desproporcionada de comportamiento normal.
No, mira: a mí me gusta mucho comparar con el dolor físico. El dolor físico es necesario, ya que si no tienes capacidad para sentir dolor, corres el riesgo de sufrir problemas físicos increíbles. Por ejemplo, si pones la mano al fuego y no sientes dolor, te quemarás. De hecho, el dolor te indica que tienes que quitar la mano, es decir, el dolor te ayuda a interactuar con el entorno. Pues tan importante como el dolor físico es el dolor emocional. Si no tienes emoción, eres autista. Eso sí, al igual que ocurre con el dolor físico, cuando se vuelve crónico y dificulta el comportamiento normal de la persona, se convierte en un problema. Ahí está la cuestión.
Sí, y es muy interesante. El efecto placebo es casi antienfermedad. Es la capacidad que tiene nuestro cerebro para responder a una sugestión que responde a una sugestión en la que estás tomando algo que te beneficiará, con lo que las respuestas neuronales que da son realmente útiles para curarse y recuperarse.
Los sistemas neuronales implicados en el efecto placebo son contrarios a la vulnerabilidad. Están relacionadas con la resistencia, la capacidad de recuperación. En realidad, es una forma de recuperarse; contraria a lo que investigábamos. Por eso empezamos a investigar el efecto placebo.
Investigamos sobre todo en el ámbito del dolor, donde se han investigado más los modelos que en otros ámbitos, pero también en la depresión y otras enfermedades se está mirando el efecto placebo.
Por ejemplo, de una investigación que realizamos hemos concluido que la función de estos sistemas nerviosos es interactuar y dar respuesta al entorno. Cuando el entorno es beneficioso, existe un medio terapéutico y se está recibiendo un tratamiento, se producen algunos cambios que provocan la recuperación de la función. Y esos cambios los produce uno mismo, aunque el tratamiento no sea efectivo. Ese es el efecto placebo.
Es cierto que hay una diferencia enorme de una persona a otra. En algunas personas, cuando piensan que están recibiendo tratamiento, la respuesta de estos sistemas neuronales es enorme, en otras es mucho menor y en ocasiones ocurre lo contrario. Es decir, sufren el efecto noebo: en principio el tratamiento no tiene ningún efecto, pero la respuesta que la creencia de estar en tratamiento produce en los sistemas neuronales, en lugar de beneficiarse, es contraproducente.
¿Por qué ocurre eso? No sabemos. Ahora estamos investigando el aspecto genético de este proceso, las diferencias entre las personas, si las mujeres y los hombres responden de manera diferente... Y, por ejemplo, hemos visto que hay diferencias por sexo.
No, el optimismo no tiene nada que ver con el efecto placebo. Miramos esa cuestión. Hay escalas de optimismo, y nosotros también hemos preparado algunas, y las usamos para saber si alguna escala nos servía para predecir si alguien tendría un efecto placebo mayor o menor. Ninguna valía.
El efecto placebo es más complejo y está relacionado con el entorno. De hecho, hay cuatro niveles de funcionamiento y, por su complejidad, no es de extrañar que haya diferencias entre las personas. Estos niveles son la interpretación del entorno, el sistema neuronal que responde, si el sistema está o no sano y los genes que modulan su funcionamiento.
Por otro lado, es muy difícil saber por qué una persona es optimista o pesimista. ¿Por qué es optimista? Algunos son optimistas porque tienen una vida muy buena, pero otros con una vida mala también son optimistas. Es decir, hay muchas razones para que alguien sea optimista: porque las cosas le han ido bien o porque no le importa ir mal, o porque tiene genes que le ayudan a ser optimista.
Sí, pero medir el efecto genético sobre el optimismo o la pesimismo es extremadamente difícil. En características tan complejas intervienen muchos genes y cada uno influye en diferente medida. Por eso es tan difícil de investigar.
No, no, una persona puede tener mucha fe en Dios, pero ninguna en el médico que le ha sometido a tratamiento o tratamiento. Lo único que vimos que estaba relacionado con el efecto placebo era la ansiedad: las personas con mucha ansiedad tienen menos efecto placebo. Es lógico, por supuesto, si estás recibiendo tratamiento y tienes mucha ansiedad y te preocupa mucho el tratamiento, es normal que disminuyas el efecto.
(Ríe) No tenemos peligro de quedarnos sin objeto de investigación.
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