Laparoscopia: cirurxía sen apertura abdominal
1991/03/01 Loizate, Alberto Iturria: Elhuyar aldizkaria
Introdución
Laparoscopía significa ver o interior do ventre introducindo o tubo a través da pel. Non é necesario estender o estómago a través dun tubo cunha gran ferida. Nun principio, a laparoscopia utilizouse como medio de diagnóstico, xa que era a única forma de ver o fígado en directo sen abrir o ventre a quen padecían enfermidades hepáticas. Pero pronto, da man dos xinecólogos, empezaron a usarse en terapéutica e despois algúns profesionais están a demostrar que é un medio paira cada vez máis accións. Operando a través do tubo en lugar de abrir o ventre con bisturí paira realizar operacións no ventre ten dúas vantaxes: a primeira é que o paciente teña menor trauma físico (debido á pequena ferida) e a segunda, que a estancia hospitalaria sexa máis curta, reducindo tamén o custo sanitario.
Historia
A intervención cirúrxica a través de laparoscopia, é dicir, mediante un tubo, nos últimos anos e da man dos avances técnicos, é a expresión dunha nova forma de proceder que na década de 1980 estaba a integrarse no ámbito da cirurxía. Esta nova postura baséase en que as intervencións se realicen co menor trauma ou ferida cirúrxica posible. En inglés chamáronlle minimally invasive surgery.
A primeira laparoscopia coñecida foi anunciada polo doutor Kelling en 1901. Utilizouna nos cans e posteriormente Jacobeus nas persoas en 1910. Na década de 1970 foron os xinecólogos os que impulsaron a cirurxía laparoscópica como medio de intervención e esterilización de mulleres nos ovarios.
Primeiro explicaremos brevemente o desenvolvemento da cirurxía e a continuación o do método laparoscópico. O gran avance da cirurxía ten a súa orixe no descubrimento da anestesia, que tivo lugar en 1846. Aquel ano realizouse a primeira anestesia coñecida no hospital de Massachusette, da man do prestixioso cirurxián Gosset. Aquel ano saímos da longa noite dominada polas garras da dor e a dor á luz. O camiño que tiña a dor pechada até entón liberouse e os lugares do corpo que antes non se podían estudar, grazas á anestesia, o cirurxián tivo á súa disposición.
O outro descubrimento que necesitaba a cirurxía paira dar o seu gran salto chegou dúas décadas despois. Iso foi de antisepsia e logo de asepsia. Aínda que a asepsia é un concepto que hoxe en día pasou a nivel corrente, o XIX. Até finais do século XX non utilizaban luvas nin limpaban os equipos de intervención. Esterilización cirúrxica descoñecida. Por falta de limpeza e esterilización, por infeccións ou infeccións posteriores a calquera intervención cirúrxica, producíase una elevada mortalidade, constituíndo a seguinte barreira forte da narcosis (anestesia) paira o avance da cirurxía.
Coa anestesia e a asepsia, na loita contra as enfermidades, o cirurxián partiu cara a territorios ocultos sen descubrir, proba diso é a impactante e exitosa historia da cirurxía dos últimos cen anos. No caso do ventre, ampliando o ventre co bisturí, chegamos a operar todos os órganos que están no seu interior até chegar aos transplantes.
A pesar do avance da cirurxía, os avances tecnolóxicos non quedaron atrás e atoparon a maneira de realizar intervencións máis pequenas paira lograr o mesmo obxectivo. Isto supuxo una redución da necesidade da bisturí e unha nova formulación no mundo da cirurxía, atenuando a agresividade.
Os avances máis significativos producíronse nas dúas últimas décadas. Mostra desta nova actitude é o ocorrido coas pedras do ril e a vía urinaria. Até o ano 1980, si as pedras ou cálculos da vía urinaria que dan orixe aos cólicos renais non se expulsaron espontaneamente dos ouriños, había que sacalas abrindo o ventre ou a parte dorsal con bisturí, necesitando un longo período de recuperación postoperatoria. Pero en 1980 desenvolveron o método de machaqueo externo das pedras por ondas de choque invisibles, chamado litotricia.
Isto supuxo un cambio importante na cirurxía urológica. Pensouse que a mesma base aplicásese ás pedras da vesícula biliar, e aínda que os primeiros pasos foron exitosos, confirmouse que a das máquinas preparadas paira iso é un método de utilización dunha pequena porcentaxe de vesículas biliares a operar. Aínda que se trata dun método que pode usarse tranquilamente nas pedras do ril, a vesícula biliar debe cumprir condicións específicas paira iso, sendo o máis importante ser capaz de fluír a vesícula. A laparoscopia non ten esta condición.
Paira operar no interior do ventre, algúns conseguiron romper a dogma de abrir o ventre cunha gran ferida e demostraron que algunhas intervencións poden complementarse con tubos. E esta é a historia da laparoscopia. Nun principio, e como xa se comentou na introdución, a laparoscopia comezou a ser utilizada polos digestólogos fai 20-30 anos paira poder ver o fígado.
Utilizábase exclusivamente paira o diagnóstico. Posteriormente foi utilizada en terapéutica polos xinecólogos e en 1971 apareceu a primeira publicación, na que se curaron con laparoscopia 14 casos de pavimentaciones de trompas de ovario e Falopio. Os xinecólogos foron os que máis traballaron no campo da laparoscopia terapéutica e utilizan este método paira asociar trompas en mulleres paira conseguir a esterilidad, así como noutras moitas intervencións. Con todo, a pesar de coñecer estes bos resultados, no aparello dixestivo, polas súas peculiaridades, non se aplicou até a data a laparoscopia terapéutica.
En xuño de 1987 levou a cabo a primeira colecistectomía ou retirada da vesícula biliar de laparoscopia, cuxos autores foron os quiruristas franceses. A colecistectomía é a intervención máis frecuente en cirurxía xeral con anestesia xeral. A curto prazo, desde esa data até a actualidade, esta técnica pasou o océano e estase aplicando tamén en Estados Unidos. A técnica segue sendo nova, pero parece que vai ser de gran futuro. No Estado español, e tamén no País Vasco, algúns grupos comezaron a dar os seus primeiros pasos e, como ocorre con todo o novo, algúns anunciaron que se trata dun método que xa pode estenderse a moitas operacións, como a curación de úlceras de estómago e duodeno, a operación de interrupcións, etc.
Lembrar que como dato curioso, a primeira colecistectomía coñecida no mundo (extirpación operatoria da vesícula biliar) foi levada a cabo polo Dr. Langanbuch en 1882.
Si trátase de laparoscopia, non se pode omitir a endoscopia. Tamén se realiza a través de tubos, pero neste caso os tubos introdúcense por orificios naturais: pola boca paira ver o estómago, polo ano paira ver o intestino, ou pola uretra do pene e a vagina paira ver a vejiga e as vías urinarias. Na laparoscopia a pel perfórase, introducindo o tubo a través da pel.
Detalles da técnica
Como se dixo, a palabra laparoscopia significa ver o interior do ventre grazas a un tubo introducido pola pel. En terapéutica utilízanse varios tubos. Paira a eliminación da vesícula biliar utilízanse catro tubos de 0,5 e 1 cm de diámetro. Paira a introdución dos tubos realízase una ferida na pel dun ou medio centímetros. A continuación explícase a técnica de eliminación da vesícula biliar.
Os tubos son ríxidos e a súa función é que paira os útiles que imos introducir no interior do ventre exista un paso pola superficie. O primeiro corte realízase ao embigo, xa que esteticamente é un lugar onde logo non se detecta nada. Por ela introdúcese una agulla especial, a de Veres, que se utiliza paira producir un neumoperitoneo no ventre. O neumoperitoneo consiste na entrada de aire ao abdome (normalmente CO 2 ou anhídrido carbónico).
Poderiamos definir o ventre como un oco cheo de órganos entre as paredes. O espazo entre a parede e os distintos órganos (fígado, bazo, mesmo, intestino, etc.) é só aparente, xa que está baleiro, como os chourizos que se empaquetan ao baleiro. Con todo, a entrada de aire a este oco convérteo nun espazo entre a parede e o intestino debido á ocupación do aire. Por iso, o primeiro que hai que facer ao introducir o tubo é introducir aire ao oco peritoneal.
Ao introducir o primeiro tubo, ao non existir espazo entre a parede e o intestino, existe o risco de perforación do intestino, pero as casas comerciais han ideado agullas que respectan os intestinos mediante un xogo de presión.
Desde o primeiro corte do embigo introduciremos ademais do aire a luz e a videocámara, todos por un centímetro de tubo. Conséguese una boa visión do aire e da luz, coidando internamente a entrada dos outros tres tubos paira evitar molestias ao entrar no interior do ventre. O que estamos a facer dentro do ventre vese nun monitor de televisión. Por iso, opérase de face a este monitor de televisión. No debuxo pódese ver a localización dos tubos.
Una vez introducidos os catro tubos, acompañados de pinza e tesoira, débense seguir os mesmos pasos que paira a operación clásica da vesícula biliar. Primeiro localízase e illa o ciístico, despois a arteria ciística, e antes de cortalo amárranse con grapas ou clips metálicos.
Una vez liberada a vesícula biliar das súas unións, una vez que os pequenos tubos que se atopan en sangue salgan con salinera eléctrica ou láser, salgue ao exterior. Paira facilitar a súa extracción, o interior da vesícula é aspirado cun aspirador especial. Si é posible salgue a través dun tubo, pero si non é posible (xa que a vesícula é grande) salgue directamente da sección superficial. A intervención finaliza coa sutura dos cortes superficiais, con catro puntos suficientes.
- Desde aquí introdúcese a óptica (luz, cámara de vídeo e sonda de entrada de vento). Estas ferramentas son de tipo auxiliar. Introdúcense pinzas, coagulador, aspirador e tesoiras, que son manexadas polo operador. 4.- Introdúcense pinzas paira manter a vesícula biliar no seu sitio e presentala correctamente ao que está a operar. Ambas as ferramentas pertencen ao asistente.
De forma clásica, polo método denominado laparotomía, a extirpación da vesícula biliar consiste en cortar todas as capas da parede abdominal a través de una ferida duns 12-15 centímetros no ventre paira chegar ao interior, chegando ao oco peritoneal. Chamamos ceo aberto a esta cirurxía paira diferenciala da laparoscópica.
Con esta técnica chamada laparoscopia, e si non hai outro problema, o paciente atópase en casa en 24-48 horas. A laparotomía ou o método clásico de expansión ventral tardan 6 ó 7 días no hospital.
Ao parecer, e isto é o motivo de rexeitamento por parte de quen non coñecen a técnica, esta técnica parece máis complicada e de menor seguridade comparada coa cirurxía que se realiza co ceo aberto, sobre todo porque parece que é menos ou menos visible. Pero isto non é así, e paira demostralo hai que ter en conta que na cirurxía que se realiza co ceo aberto, os ollos do cirurxián están a uns 1m da zona cortada polas tesoiras e a luz está a dous metros por encima da cabeza do quirófano.
Na laparoscopia, con todo, a visión do laparoscopio só se atopa a uns centímetros ou milímetros do lugar cirúrxico. A luz volve estar no mesmo punto e así a forza da luz non se debilita. Debemos lembrar que a luz se debilita en función do cadrado da distancia. Ademais, se colocamos no laparoscopio o ollo e a cámara de televisión, podemos ver as cousas ampliadas no monitor.
Os traballos publicados polos que até agora eliminaron a vesícula biliar con laparoscopia deron bos resultados. O francés Dubois, en 63 colecistectomías, tivo problemas ou complicacións en 3 casos, que se cursaron sen ningún problema coa ampliación do ventre.
O material cirúrxico é especial, pero está fixado nas bases convencionais, atopando tesoiras, pinza, rafa, electrocauterio, etc. Agora mesmo estase probando un novo bisturí de microondas que corta o parénquima ou os tecidos respectando os tubos e os tubos.
Con todo isto, aínda que aínda é pronto paira predicir até onde chegarán as cousas, pódese pensar que a laparoscopia ten un futuro espumoso.
O tempo de intervención na operación da vesícula biliar con laparoscopia é máis longo que na cirurxía con ceo aberto, pero a súa redución conséguese coa formación desta técnica.
Gai honi buruzko eduki gehiago
Elhuyarrek garatutako teknologia
