Laringectomía: recuperant veu

1990/05/01 Algaba, Jesus Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

Fistuloplastias fonatorias primàries

En aquesta mena de tall la laringectomía es realitza simultàniament amb la recuperació de la veu.

PARDIWALA esmenta entre altres condicions per a la realització del fistuloplastia fonatoria primària:

1. L'erradicació completa del tumor és una condició indispensable.
2. No augmentar excessivament la mortalitat i la morbiditat.
3. No dificultar la deglució.
4. Aconseguir una bona veu.

Per a nosaltres també són quatre les idees predominants a l'hora de realitzar la fistuloplastia fonatoria primària.

BLOM i SINGER deien que calia aconseguir una fístula interna sense dispositiu. A causa de les tècniques de l'època es produïen molts problemes, com la sortida de líquids i sòlids i l'obstrucció de fístules. Per tant, calia fer moltes revisions. Els cirurgians han de triar entre fistuloplastia fonatoria primària i secundària. Nosaltres som partidaris de les fistuloplastias fonatorias primàries, perquè la malaltia comença a parlar ràpidament. No obstant això, les raons favorables i contràries a la fistuloplastia fonatoria primària depenen de diversos factors.

a) Factors locals

Localització del tumor

Quan es planteja la fistuloplastia fonatoria primària, el tractament oncològic és imprescindible, és a dir, haurà d'eliminar-se completament el tumor.

Adenopaties laterocervicales

En general, l'aparició d'adenopaties no alterarà el nostre criteri quirúrgic. Qualsevol tècnica de fistuloplastia ha de permetre el buidatge dels ganglis laterocervicales per a la seva acceptació oncològica.

Irradiació prèvia

La irradiació prèvia a la laringectomía no implica la impossibilitat d'utilitzar aquest tipus de cirurgia

...

b) Factors generals

Metàstasi

Quan hi ha metàstasi en el cos, seguirem els criteris utilitzats en qualsevol cirurgia laríngia. En aquests casos nosaltres no fem cap fistuloplastia primària.

Estat general dolent

El mal estat general no impedeix la realització d'una laringectomía total, però en aquesta situació no es realitzen simultàniament fistuloplastias.

Edat

No creiem que hi hagi límit d'edat per a aquesta mena de tall. Tots sabem que hi ha persones de 70 anys que estan ben física i psíquicament, mentre que unes altres de 50 anys estan en mal estat.

Sexe

A l'hora de realitzar una laringectomía total a la dona es tindrà en compte el seu estat anímic, social, edat i altres factors que s'analitzaran a continuació.

Estat pulmonar

Qualsevol persona que vagi a ser sotmesa a una laringectomía total haurà de sotmetre's a un estudi d'estat respiratori, però en cas de fistuloplastia simultània, l'examen ha de ser més profund

;

la respiració per a realitzar la fistuloplastia ha d'estar en bon estat.

Situació Cardíaca

L'estat cardíac no impedeix per si mateix la fistuloplastia, sempre que no impedeixi la laringectomía total.

Nivell intel·lectual

El nivell intel·lectual no pot considerar-se un condicionant absolut, però el mínim nivell d'intel·ligència és necessari per a comprendre la nova situació anatòmica. A vegades, juntament amb el baix nivell intel·lectual apareixen altres factors negatius com els socials, laborals, motivacionals, etc. Davant aquesta situació cal excloure a alguns pacients.

Nivell social

Aquest factor tampoc és determinant. Els resultats obtinguts són millors que en el cas de professionals d'alt nivell com a enginyers o arquitectes.

Motivació

La motivació del pacient per a continuar parlant és molt important per a l'èxit de la tècnica quirúrgica.

Ambient familiar

Aquest factor està molt relacionat amb els anteriors. La família en general, i la parella en particular, tindrà gran influència en els resultats finals.

Estat de motricitat

L'habilitat del pacient a la mà és fonamental per a tapar el traqueostoma amb el dit o per a col·locar o retirar la pròtesi fonatoria i la vàlvula. Per tant, falta de coordinació motriu, vibracions, parkinson, artrosis en mà, etc. Aquest tipus de tall no és possible per als quals tenen.

Situació psíquica

Aquestes tècniques no són aplicables a pacients amb problemes psíquics o psiquiàtrics per qualsevol causa, com l'alcohol.

Fistuloplastias fonatorias secundàries

Amb aquest nom s'indica el tall que han de sofrir els pacients que han sofert una laringectomía per a recuperar la seva veu.

SPOFFORD, JAFEK i BARCZ citen quatre condicions per a utilitzar la tècnica de punció traqueal en les fistuloplastias:

• Seguretat i absència de perforacions esofàgiques no desitjables.
• Rapidesa i facilitat.
• En consultes externes i anestèsia local.
• Que l'equip de tall sigui senzill i econòmic.

Les fistuloplastias secundàries poden classificar-se en dues tècniques: la tècnica de la punció traqueal i la tècnica de l'ascensió traqueal.

En la fistuloplastia fonatoria secundària convé tenir en compte alguns factors locals i generals.

a) Factors generals

Malgrat tenir en compte aquí els factors esmentats en els fistuloplastios fonatorios primaris, existeixen altres tres que cal analitzar.

Estat fonatorio del pacient

La reinserció social del pacient dependrà del nivell i qualitat de la veu aconseguida. Per tant, les tècniques de fistuloplastia fonatoria secundària s'utilitzaran en els següents pacients:

• Encara que ho intentin per complet en pacients que no han aconseguit la veu erigmofónica.
• Pacients que per problemes psicològics no han aconseguit la veu erigmofónica.
• Malgrat ser una veu erigmofónica, en pacients que per la seva mala presència volen millorar la seva veu.
• Pacients amb bona veu erigmofónica que per necessitats laborals volen millorar la seva veu.
• En els quals utilitzen electrolaringe però no es corresponen amb la veu obtinguda.
• Pacients que per la seva veu no han pogut desembolicar-se en la societat, la família o el treball.

Control foniatre

Encara que el control del foniatre pot millorar la qualitat de la veu, no ens sembla imprescindible la seva comesa. El pacient normalment surt de l'Hospital parlant i només ell aprèn a millorar la seva nova veu.

Mobilitat de la llengua

En tots els casos en els quals es requereixi fistuloplastia fonatoria secundària, s'ha d'analitzar l'estat de la mobilitat de la llengua, ja que per a un bon aprofitament de la fístula la mobilitat de la llengua ha de ser normal. Encara que no és freqüent, en la realització de la laringectomía poden produir-se danys en els nervis hipoglossos que poden dificultar la mobilitat de la llengua.

b) Factors locals

Situació oncològica local

Posteriorment no hi haurà risc de renovació.

Estat del coll per irradiació

Un pacient que no ha sofert irradiació per a aplicar qualsevol tècnica de fistuloplasti es troba en condicions molt més favorables que un altre que ha sofert, ja que la cicatrització serà molt millor i les fístules no tindran tendència a tancar-se o obrir-se.

Estat anatòmic del coll

En general, l'estat anatòmic del coll no ha de ser obstacle per a la fistuloplastia.

Estat del traqueostoma

Per a l'aplicació de qualsevol tècnica secundària és convenient que el traqueostoma no estigui submergit darrere de l'estèrnum. En aquests casos, si es compleixen altres condicions, preferim fer la pujada traqueal.

Grandària del traqueostoma

Si els traqueostomas són petits i es compleixen altres condicions, preferim fer l'ascensió traqueal.

Els traqueostomas excessivament grans tampoc són aptes per a la fistuloplastia secundària per punció, ja que encara que no hi hagi problemes per a aplicar aquesta tècnica, el traqueostoma no es pot cobrir completament amb el dit, per la qual cosa l'aire s'escapa empitjorant la fonació.

Pacients que no han perdut el cricoide en realitzar la laringectomía

No es pot realitzar punció traqueal a pacients amb cricoides. Cal llevar-los el cricoide i alhora nosaltres fem l'ascensió traqueal.

Muro traqueoesofágico

Considerem important conèixer el gruix del mur traqueoesofágico per a aplicar l'una o l'altra tècnica.

Si el gruix és de dos o més centímetres, la punció traqueal no ens sembla adequada. Després de la punció traqueal, la paret s'engrosseix més i les pròtesis que s'utilitzaran són llargues, per la qual cosa perden gairebé totes les característiques de la fonació.

Estat de la part faringoesofágica

En la zona de fístula no ha d'haver-hi estenosi i la hipolaringe ha de ser ampla i de manera adequada.

Test d'insuflació faringo-esofàgica (AIR BLOWING TEST)

Mitjançant aquest test s'accedeix a l'esòfag i es comprova si el pacient parla. Si el pacient parla, es preveu que el resultat de la tècnica quirúrgica sigui satisfactori.

SINGER i BLOM donen gran importància al test preoperatori per a predir èxits o fracassos. No obstant això, per a nosaltres els resultats d'aquest test són variables i no té total fiabilitat.

Pressions faringo-esofàgiques

És el fisiologismo normal de la part faringo-esofàgica, una de les condicions més importants per al desenvolupament d'una bona veu erigmofónica i l'adquisició d'una nova veu després de la fistuloplastia.

Tipus de tècnica secundària

En el cas de fistuloplastia fonatoria secundària, juntament amb els factors analitzats fins al moment, s'ha de valorar la necessitat o no de col·locar pròtesi a un pacient. El pacient al qual se li aplica la pròtesi ha de ser molt acurat amb la pròtesi, ja que li crearà una servitud per a tota la vida. L'existència de pròtesi suposa un cost econòmic constant i algunes d'elles comporten problemes d'adaptació.

En cas de punció traqueal, el pacient ha de portar la pròtesi constantment les 24 hores del dia, ja que la fístula es pot tancar en poques hores sense pròtesis.

Per tant, cal triar la punció o pujada per a cada pacient.

Anestèsia

El tipus d'anestèsia a utilitzar pot condicionar l'elecció de la tècnica quirúrgica. Atès que els pacients amb bon estat general poden sofrir qualsevol tipus d'anestèsia, se'ls aplicaran els factors analitzats fins al moment.

Tractem de realitzar una punció traqueal, que pot realitzar-se amb anestèsia local, per a aquelles persones que pel seu mal estat general no poden ser sotmeses a anestèsia general i que poden sofrir fistuloplastia fonatoria secundària.

Per tant, cada lector, cada pacient ha d'analitzar-se amb precisió perquè la decisió sigui correcta, però després de la intervenció la rehabilitació foniátrica serà molt important. Segons CONLEY, el 40% dels pacients rebutja la rehabilitació foniátrica, renunciant als consells del terapeuta.

Traducció: J. Aizpurua Sarasola