Laryngectomie: récupérer la voix

1990/05/01 Algaba, Jesus Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

Fistuloplasties primaires

Dans ce type de coupe la laryngectomie est effectuée simultanément avec la récupération de la voix.

PARDIWALA mentionne entre autres conditions pour la réalisation du fistuloplastie phonatoire primaire:

1. L'éradication complète de la tumeur est une condition indispensable.
2. Ne pas augmenter excessivement la mortalité et la morbidité.
3. Ne pas entraver la déglutition.
4. Obtenir une bonne voix.

Pour nous, il y a quatre idées prédominantes pour réaliser la fistuloplastie phonatoire primaire.

BLOM et SINGER ont dit qu'il fallait obtenir une fistule interne sans dispositif. En raison des techniques de l'époque, de nombreux problèmes se produisaient, comme la sortie de liquides et solides et l'obstruction des fistules. Par conséquent, il fallait faire de nombreuses révisions. Les chirurgiens doivent choisir entre fistuloplastie phonatoire primaire et secondaire. Nous sommes partisans des fistuloplasties primaires, parce que la maladie commence à parler rapidement. Cependant, les raisons favorables et contraires à la fistuloplastie phonatoire primaire dépendent de plusieurs facteurs.

a) Facteurs locaux

Localisation de la tumeur

Lors de la fistuloplastie phonatoire primaire, le traitement oncologique est indispensable, c'est-à-dire que la tumeur doit être complètement éliminée.

Adénopathies latrocervicales

En général, l'apparition d'adénopathies ne modifiera pas notre critère chirurgical. Toute technique de fistuloplastie doit permettre le vidage des ganglions latérocervicaux pour leur acceptation oncologique.

Irradiation préalable

Le rayonnement avant la laryngectomie n'implique pas l'impossibilité d'utiliser ce type de chirurgie

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b) Facteurs généraux

Métastases

Quand il ya des métastases dans le corps, nous suivrons les critères utilisés dans toute chirurgie laryngée. Dans ces cas, nous ne faisons pas de fistuloplastie primaire.

Mauvais état général

Le mauvais état général n'empêche pas la réalisation d'une laryngectomie totale, mais dans cette situation on ne réalise pas simultanément des fistuloplasties.

Age Age

Nous ne croyons pas qu'il y a limite d'âge pour ce type de coupe. Nous savons tous qu'il y a des gens de 70 ans qui sont bien physiquement et psychiquement, alors que d'autres de 50 ans sont en mauvais état.

Le sexe

Lors de la réalisation d'une laryngectomie totale à la femme, on tiendra compte de son état animique, social, âge et autres facteurs qui seront analysés ci-dessous.

État pulmonaire

Toute personne qui sera soumise à une laryngectomie totale devra subir une étude d'état respiratoire, mais en cas de fistuloplastie simultanée, l'examen doit être plus profond

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La respiration pour effectuer la fistuloplastie doit être en bon état.

Situation Cardiaque

L'état cardiaque n'empêche pas par lui-même la fistuloplastie, tant qu'il n'empêche pas la laryngectomie totale.

Niveau intellectuel

Le niveau intellectuel ne peut être considéré comme un conditionneur absolu, mais le niveau minimum d'intelligence est nécessaire pour comprendre la nouvelle situation anatomique. Parfois, avec le bas niveau intellectuel apparaissent d'autres facteurs négatifs comme les facteurs sociaux, le travail, les facteurs de motivation, etc. Face à cette situation, il faut exclure certains patients.

Niveau social

Ce facteur n'est pas non plus déterminant. Les résultats obtenus sont meilleurs que pour les professionnels de haut niveau comme les ingénieurs ou les architectes.

Motivation

La motivation du patient de continuer à parler est très importante pour le succès de la technique chirurgicale.

Ambiance familiale

Ce facteur est très lié aux précédents. La famille en général, et le couple en particulier, aura une grande influence sur les résultats finaux.

État de motricité

La capacité du patient à la main est essentielle pour boucher le trachéostome avec le doigt ou pour placer ou retirer la prothèse phonatoire et la valve. Par conséquent, manque de coordination motrice, vibrations, parkinson, arthrose en main, etc. Ce type de coupe n'est pas possible pour ceux qui ont.

Situation psychique : situation psychique

Ces techniques ne sont pas applicables aux patients ayant des problèmes psychiques ou psychiatriques pour une raison quelconque, comme l'alcool.

Fistuloplastie phonatoire secondaire

Ce nom indique la coupe que doivent subir les patients qui ont subi une laryngectomie pour retrouver leur voix.

SPOFFORD, JAFEK et BARCZ citent quatre conditions pour utiliser la technique de ponction trachéale dans les fistuloplasties :

• Sécurité et absence de perforations oesophagiques indésirables.
• Rapidité et facilité.
• En consultation externe et anesthésie locale.
• Rendre l'équipement de coupe simple et économique.

Les fistuloplastias secondaires peuvent être classés en deux techniques : la technique de la ponction trachéale et la technique de l'ascension trachéale.

Dans le fistuloplastie phonatoire secondaire, il convient de tenir compte de certains facteurs locaux et généraux.

a) Facteurs généraux

Même si on tient compte ici des facteurs mentionnés dans les fistuloplastes phonatoires primaires, il existe trois autres facteurs à analyser.

État phonatoire du patient

La réinsertion sociale du patient dépendra du niveau et de la qualité de la voix atteinte. Par conséquent, les techniques de fistuloplastie phonatoire secondaire seront utilisées chez les patients suivants:

• Bien qu'ils essayent complètement dans les patients qui n'ont pas atteint la voix érygmophonique.
• Les patients qui, en raison de problèmes psychologiques, n'ont pas atteint la voix érygmophonique.
• En dépit d'être une voix érygmophonique, chez les patients qui par leur mauvaise présence veulent améliorer leur voix.
• Patients avec une bonne voix érygmophonique qui, pour les besoins du travail, veulent améliorer leur voix.
• Dans ceux qui utilisent electrolaringe mais ne correspondent pas à la voix obtenue.
• Des patients qui, par leur voix, n'ont pas pu se développer dans la société, la famille ou le travail.

Contrôle phoniâtre

Bien que le contrôle du foniatra puisse améliorer la qualité de la voix, son rôle ne nous semble pas indispensable. Le patient quitte normalement l'hôpital en parlant et seul il apprend à améliorer sa nouvelle voix.

Mobilité de la langue

Dans tous les cas où la fistuloplastie phonatoire secondaire est requise, il faut analyser l'état de la mobilité de la langue, car pour une bonne utilisation de la fistule la mobilité de la langue doit être normale. Bien qu'il ne soit pas fréquent, la laryngectomie peut endommager les nerfs hypogleux qui peuvent entraver la mobilité de la langue.

b) Facteurs locaux

Situation oncologique locale

Par la suite, il n'y aura pas de risque de renouvellement.

État du cou par irradiation

Un patient qui n'a pas subi de rayonnement pour appliquer n'importe quelle technique de fistuloplasti se trouve dans des conditions beaucoup plus favorables qu'un autre qui a souffert, puisque la cicatrisation sera beaucoup mieux et les fistules n'auront pas tendance à se fermer ou s'ouvrir.

État anatomique du cou

En général, l'état anatomique du cou ne doit pas être un obstacle à la fistuloplastie.

État du trachéostome

Pour l'application de n'importe quelle technique secondaire il convient que le traqueostoma ne soit pas immergé derrière le sternum. Dans ces cas, si d'autres conditions sont remplies, nous préférons faire la montée trachéale.

Taille du trachéostome

Si les trachéostomes sont petits et que d'autres conditions sont remplies, nous préférons faire l'ascension trachéale.

Les trachéostomes excessivement grands ne conviennent pas non plus à la fistuloplastie secondaire par ponction, car même s'il n'y a pas de problèmes à appliquer cette technique, le trachéostome ne peut pas être complètement recouvert du doigt, de sorte que l'air échappe en empirant la phonation.

Patients qui n'ont pas perdu le cricoïde lors de la laryngectomie

Aucune ponction trachéale ne peut être effectuée aux patients atteints de cricoides. Il faut leur enlever le cricoïde et en même temps nous faisons l'ascension trachéale.

Mur trachéoesophagien

Nous considérons important de connaître l'épaisseur du mur trachéoesophagien pour appliquer une technique ou une autre.

Si l'épaisseur est de deux ou plusieurs centimètres, la ponction trachéale ne nous semble pas adéquate. Après la ponction trachéale, le mur est plus épaissi et les prothèses à utiliser sont longues, de sorte qu'ils perdent presque toutes les caractéristiques de la phonation.

État de la partie pharyngosophagienne

Dans la zone de fistule, il ne doit pas y avoir de sténose et l'hypolarynx doit être large et correctement.

Test d'insufflation pharingo-oesophagienne (AIR BLOWING TEST)

Ce test permet d'accéder à l'œsophage et de vérifier si le patient parle. Si le patient parle, le résultat de la technique chirurgicale devrait être satisfaisant.

SINGER et BLOM attachent une grande importance au test pré-opératoire pour prévoir des succès ou des échecs. Cependant, pour nous, les résultats de ce test sont variables et n'ont pas de fiabilité totale.

Pressions pharyng-oesophagiques

C'est le physiologisme normal de la partie pharyngo-oesophagienne, une des conditions les plus importantes pour le développement d'une bonne voix érygmophonique et l'acquisition d'une nouvelle voix après la fistuloplastie.

Type de technique secondaire

Dans le cas de fistuloplastie phonatoire secondaire, avec les facteurs analysés jusqu'à présent, il faut évaluer la nécessité ou non de placer des prothèses à un patient. Le patient à qui la prothèse est appliquée doit être très prudent avec la prothèse, car il va créer une servitude pour toute la vie. L'existence de prothèses suppose un coût économique constant et certaines d'entre elles comportent des problèmes d'adaptation.

En cas de ponction trachéale, le patient doit porter la prothèse constamment 24 heures par jour, car la fistule peut être fermée en quelques heures sans prothèse.

Par conséquent, vous devez choisir la ponction ou la montée pour chaque patient.

Anesthésie: Anesthésie

Le type d'anesthésie à utiliser peut conditionner le choix de la technique chirurgicale. Étant donné que les patients ayant un bon état général peuvent subir tout type d'anesthésie, les facteurs analysés seront appliqués jusqu'à présent.

Nous essayons de réaliser une ponction trachéale, qui peut être réalisée sous anesthésie locale, pour les personnes qui, par leur mauvais état général ne peuvent pas être soumises à une anesthésie générale et qui peuvent souffrir de fistuloplastie phonatoire secondaire.

Ainsi, chaque lecteur, chaque patient doit être analysé avec précision pour que la décision soit correcte, mais après l'intervention, la réhabilitation phonique sera très importante. Selon CONLEY, 40% des patients refusent la réhabilitation phoniatrique, renonçant aux conseils du thérapeute.

Traduction:: Anglais, Espagnol, Espagnol, Français J. Aizpurua Sarasola