Laringectomía: recuperando voz

1990/05/01 Algaba, Jesus Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

Fistuloplastias fonatorias primarias

Neste tipo de corte a laringectomía realízase simultaneamente coa recuperación da voz.

PARDIWALA menciona entre outras condicións paira a realización do fistuloplastia fonatoria primaria:

1. A erradicación completa do tumor é una condición indispensable.
2. Non aumentar excesivamente a mortalidade e a morbilidad.
3. Non dificultar a deglución.
4. Conseguir una boa voz.

Paira nós tamén son catro as ideas predominantes á hora de realizar a fistuloplastia fonatoria primaria.

BLOM e SINGER dicían que había que conseguir una fístula interna sen dispositivo. Debido ás técnicas da época producíanse moitos problemas, como a saída de líquidos e sólidos e a obstrución de fístulas. Por tanto, había que facer moitas revisións. Os cirurxiáns deben elixir entre fistuloplastia fonatoria primaria e secundaria. Nós somos partidarios das fistuloplastias fonatorias primarias, porque a enfermidade empeza a falar rapidamente. Con todo, as razóns favorables e contrarias á fistuloplastia fonatoria primaria dependen de varios factores.

a) Factores locais

Localización do tumor

Cando se expón a fistuloplastia fonatoria primaria, o tratamento oncolóxico é imprescindible, é dicir, deberá eliminarse completamente o tumor.

Adenopatías laterocervicales

En xeral, a aparición de adenopatías non alterará o noso criterio cirúrxico. Calquera técnica de fistuloplastia debe permitir o baleirado dos ganglios laterocervicales paira a súa aceptación oncolóxica.

Irradiación previa

A irradiación previa á laringectomía non implica a imposibilidade de utilizar este tipo de cirurxía

...

b) Factores xerais

Metástasis

Cando hai metástasis no corpo, seguiremos os criterios utilizados en calquera cirurxía laríngea. Nestes casos nós non facemos ningunha fistuloplastia primaria.

Estado xeral malo

O mal estado xeral non impide a realización dunha laringectomía total, pero nesta situación non se realizan simultaneamente fistuloplastias.

Idade

Non creemos que haxa límite de idade paira este tipo de corte. Todos sabemos que hai persoas de 70 anos que están ben física e psíquicamente, mentres que outras de 50 anos están en mal estado.

Sexo

Á hora de realizar una laringectomía total á muller terase en conta o seu estado anímico, social, idade e outros factores que se analizarán a continuación.

Estado pulmonar

Calquera persoa que vaia ser sometida a unha laringectomía total deberá someterse a un estudo de estado respiratorio, pero en caso de fistuloplastia simultánea, o exame debe ser máis profundo

;

a respiración paira realizar a fistuloplastia debe estar en bo estado.

Situación Cardíaca

O estado cardíaco non impide en por si a fistuloplastia, a condición de que non impida a laringectomía total.

Nivel intelectual

O nivel intelectual non pode considerarse un condicionante absoluto, pero o mínimo nivel de intelixencia é necesario paira comprender a nova situación anatómica. Ás veces, xunto co baixo nivel intelectual aparecen outros factores negativos como os sociais, laborais, motivacionales, etc. Ante esta situación hai que excluír a algúns pacientes.

Nivel social

Este factor tampouco é determinante. Os resultados obtidos son mellores que no caso de profesionais de alto nivel como enxeñeiros ou arquitectos.

Motivación

A motivación do paciente paira seguir falando é moi importante paira o éxito da técnica cirúrxica.

Ambiente familiar

Este factor está moi relacionado cos anteriores. A familia en xeral, e a parella en particular, terá gran influencia nos resultados finais.

Estado de motricidad

A habilidade do paciente na man é fundamental paira tapar o traqueostoma co dedo ou paira colocar ou retirar a prótese fonatoria e a válvula. Por tanto, falta de coordinación motriz, vibracións, parkinson, artrose en man, etc. Este tipo de corte non é posible paira os que teñen.

Situación psíquica

Estas técnicas non son aplicables a pacientes con problemas psíquicos ou psiquiátricos por calquera causa, como o alcol.

Fistuloplastias fonatorias secundarias

Con este nome indícase o corte que deben sufrir os pacientes que sufriron una laringectomía paira recuperar a súa voz.

SPOFFORD, JAFEK e BARCZ citan catro condicións paira utilizar a técnica de punción traqueal nas fistuloplastias:

• Seguridade e ausencia de perforacións esofágicas non desexables.
• Rapidez e facilidade.
• En consultas externas e anestesia local.
• Que o equipo de corte sexa sinxelo e económico.

As fistuloplastias secundarias poden clasificarse en dúas técnicas: a técnica da punción traqueal e a técnica da ascensión traqueal.

Na fistuloplastia fonatoria secundaria convén ter en conta algúns factores locais e xerais.

a) Factores xerais

A pesar de ter en conta aquí os factores mencionados nos fistuloplastios fonatorios primarios, existen outro tres que hai que analizar.

Estado fonatorio do paciente

A reinserción social do paciente dependerá do nivel e calidade da voz alcanzada. Por tanto, as técnicas de fistuloplastia fonatoria secundaria utilizaranse nos seguintes pacientes:

• Aínda que o tenten por completo en pacientes que non alcanzaron a voz erigmofónica.
• Pacientes que por problemas psicolóxicos non alcanzaron a voz erigmofónica.
• A pesar de ser una voz erigmofónica, en pacientes que pola súa mala presenza queren mellorar a súa voz.
• Pacientes con boa voz erigmofónica que por necesidades laborais queren mellorar a súa voz.
• Nos que utilizan electrolaringe pero non se corresponden coa voz obtida.
• Pacientes que pola súa voz non puideron desenvolverse na sociedade, a familia ou o traballo.

Control foniatra

Aínda que o control do foniatra pode mellorar a calidade da voz, non nos parece imprescindible o seu labor. O paciente normalmente salgue do Hospital falando e só el aprende a mellorar a súa nova voz.

Mobilidade da lingua

En todos os casos nos que se requira fistuloplastia fonatoria secundaria, débese analizar o estado da mobilidade da lingua, xa que paira un bo aproveitamento da fístula a mobilidade da lingua debe ser normal. Aínda que non é frecuente, na realización da laringectomía poden producirse danos nos nervios hipoglosos que poden dificultar a mobilidade da lingua.

b) Factores locais

Situación oncolóxica local

Posteriormente non haberá risco de renovación.

Estado do pescozo por irradiación

Un paciente que non sufriu irradiación paira aplicar calquera técnica de fistuloplasti atópase en condicións moito máis favorables que outro que sufriu, xa que a cicatrización será moito mellor e as fístulas non terán tendencia a pecharse ou abrirse.

Estado anatómico do pescozo

En xeral, o estado anatómico do pescozo non debe ser obstáculo paira a fistuloplastia.

Estado do traqueostoma

Paira a aplicación de calquera técnica secundaria é conveniente que o traqueostoma non estea mergullado detrás do esternón. Nestes casos, se se cumpren outras condicións, preferimos facer a subida traqueal.

Tamaño do traqueostoma

Se os traqueostomas son pequenos e cúmprense outras condicións, preferimos facer a ascensión traqueal.

Os traqueostomas excesivamente grandes tampouco son aptos paira a fistuloplastia secundaria por punción, xa que aínda que non haxa problemas paira aplicar esta técnica, o traqueostoma non se pode cubrir completamente co dedo, polo que o aire escápase empeorando a fonación.

Pacientes que non perderon o cricoide ao realizar a laringectomía

Non se pode realizar punción traqueal a pacientes con cricoides. Hai que quitarlles o cricoide e á vez nós facemos a ascensión traqueal.

Muro traqueoesofágico

Consideramos importante coñecer o espesor do muro traqueoesofágico paira aplicar una ou outra técnica.

Se o grosor é de dous ou máis centímetros, a punción traqueal non nos parece adecuada. Despois da punción traqueal, a parede engrósase máis e as próteses que se van a utilizar son longas, polo que perden case todas as características da fonación.

Estado da parte faringoesofágica

Na zona de fístula non debe haber estenosis e a hipolaringe debe ser ancha e de forma adecuada.

Test de insuflación faringo-esofágica (AIR BLOWING TEST)

Mediante este test accédese ao esófago e compróbase si a paciente fala. Se a paciente fala, prevese que o resultado da técnica cirúrxica sexa satisfactorio.

SINGER e BLOM dan gran importancia ao test preoperatorio paira predicir éxitos ou fracasos. Con todo, paira nós os resultados deste test son variables e non ten total fiabilidade.

Presións faringo-esofágicas

É o fisiologismo normal da parte faringo-esofágica, una das condicións máis importantes paira o desenvolvemento dunha boa voz erigmofónica e a adquisición dunha nova voz tras a fistuloplastia.

Tipo de técnica secundaria

No caso de fistuloplastia fonatoria secundaria, xunto cos factores analizados até o momento, débese valorar a necesidade ou non de colocar prótese a un paciente. O paciente ao que se lle aplica a prótese debe ser moi coidadoso coa prótese, xa que lle creará una servidume paira toda a vida. A existencia de prótese supón un custo económico constante e algunhas delas levan problemas de adaptación.

En caso de punción traqueal, o paciente debe levar a prótese constantemente as 24 horas do día, xa que a fístula pódese pechar en poucas horas sen próteses.

Por tanto, hai que elixir a punción ou subida paira cada paciente.

Anestesia

O tipo de anestesia a utilizar pode condicionar a elección da técnica cirúrxica. Dado que os pacientes con bo estado xeral poden sufrir calquera tipo de anestesia, aplicaránselles os factores analizados até o momento.

Tratamos de realizar una punción traqueal, que pode realizarse con anestesia local, paira aquelas persoas que polo seu mal estado xeral non poden ser sometidas a anestesia xeral e que poden sufrir fistuloplastia fonatoria secundaria.

Por tanto, cada lector, cada paciente debe analizarse con precisión para que a decisión sexa correcta, pero despois da intervención a rehabilitación foniátrica será moi importante. Segundo CONLEY, o 40% dos pacientes rexeita a rehabilitación foniátrica, renunciando aos consellos do terapeuta.

Tradución: J. Aizpurua Sarasola