Legenarra: una malaltia en extinció?

1989/05/01 Etxeberria, E. Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

A aquesta dona se li van succeir les taques blanques de la graveta que li van anar immediatament per policimioterapia i quan va quedar embarassada no va voler suspendre el tractament.

En el moment en què en algun lloc del tròpic es posa el sol en la riba d'un riu replet de mosquits, una sisena part de les persones que observen als llegendaris aixequen els boscos dempeus en el centre de salut del poble. Estan cansats de tot el dia. Al llarg del dia han hagut de caminar, sobre rucs, amb bicicleta, a peu o amb vaixell.

Perquè els pacients llegendaris arribin als centres de tractament que reben medicaments mensuals, han hagut de travessar pantans, rius, sotabosc, senderes amb regates o carreteres inundades. La reunió mèdica té una ironia estranya. En pocs anys estan enaltint un nou tractament legal que posi en perill els seus llocs de treball.

Aquest nou tractament es coneix com policimioterapia. Segons van inventar els científics mèdics en 1981, és una via revolucionària per a tractar la lepra. Per primera vegada en la història d'aquesta malaltia, el personal sanitari es dedica a la policimioterapia com a via de curació efectiva del que li corresponia. En alguns països en els quals la llegendària és un problema terrible, com a l'Índia, amb prop de tres milions de persones afectades, el tractament ha tingut una incidència massiva. Gràcies a la policimioterapia, el nombre de persones que van ser eliminades del registre de leprosos l'any passat va ser major que el que havien augmentat.

En els últims 40 anys el tractament standard de la lepra ha estat un medicament anomenat dapsone. Però a la fi dels anys 70, davant el creixent nombre de pacients que no atenien el tractament, els científics es van llançar a buscar una alternativa. Dels pacients que a principis de la dècada dels 80 estaven afectats pels bacils de la leenarra (70% en alguns llocs) es van realitzar estudis de resistència a la dapson.

Amb una urgència poc convencional, l'Organització Mundial de la Salut va convocar en 1981 a un grup de recerca per a analitzar el problema. Aquest grup va suggerir un esquema de tractament basat en la combinació de tres fàrmacs: la rifampicina (potent fàrmac bactericida), la clofaciimina (feble medicament bactericida, però amb propietats antiinflamatòries) i el propi dapsone. Els estudis de laboratori indicaven que aquesta combinació podia matar en pocs mesos el 99,9% del bacil de la leena.

És més, una escòria del Mycobacterium leprae que sofria una droga cauria davant les altres dues. La rifampicina mata el bacil de la lepra bloquejant l'enzim denominat RNA polimerasa. Aquest enzim és fonamental per al metabolisme de l'ADN de l'organisme. Dapson evita que el bacil sintetitzi àcid fòlic. L'àcid fòlic és la vitamina bàsica per a la supervivència del bacil). Es desconeix la influència de la klofaciimina.

Membres d'una colònia de leprosos al sud de l'Índia. La policimioterapia els curarà la malaltia, però necessitaran un tractament addicional per a curar completament els senyals de la malaltia: cirurgia, fisioteràpia, reeducació i calçat especial.

Veient que la combinació de medicaments era fort, l'OMS recomanava l'aplicació del tractament durant sis mesos per als pacients amb malaltia lleu i de dues a quatre anys per als pacients amb malaltia greu. Per la seva menor durada, els pacients poden seguir millor el tractament.

Des de llavors, 96 dels 153 estats que tenen casos de llenya per recomanació de l'OMS han aprovat la policimioterapia. Dels aproximadament 5 milions de pacients registrats a tot el món (el nombre real pot ser d'entre 8 i 10 milions), al voltant de 2,1 milions de persones han començat a aplicar aquesta teràpia. Més d'un quart d'ells ja ha finalitzat el seu tractament i els doctors creuen que no tindran més lepres actives.

En tots els llocs en els quals s'ha aplicat aquesta teràpia s'ha observat un descens espectacular en el nombre de casos. El personal contractat i format per a tractar a centenars o milers de pacients es troba en la necessitat urgent d'afrontar la desocupació o treballar en altres àrees de salut. El nombre de casos nous es manté bastant constant, però una de les causes pot ser que la gent que abans no sol·licitava tractament vingui ara a prendre policimioterapia.

Tractament sí, però no en qualsevol cas

Les estadístiques només ofereixen una part del tema. Les entrevistes a més de 200 pacients i a més de 140 treballadors sanitaris de Veneçuela, el Brasil, Ethiopía, Malawi i l'Índia (països en els quals s'aplica la policimioterapia) també donen una imatge positiva.

Els pacients agraeixen la relació regular que els ofereix aquest tipus de teràpies. Es dirigeixen una vegada al mes als responsables de salut i, per descomptat, es reuneixen amb altres pacients llegendaris.

Aquests sanitaris treballadors de Malawi sospiten que aquest home té un nervis “ampliat”.

Però aquesta relació regular pot tenir els seus desavantatges. El personal sanitari tem que en alguns països els pacients estiguin massa units a aquesta teràpia. Però els beneficis d'aquesta teràpia són més que els contres.

Aquesta teràpia tracta als pacients en la seva comunitat, contribuint així a eliminar l'estigma associat a la malaltia, que augmenta amb la llegendària o leproseria i l'aïllament hospitalari.

Els escèptics es pregunten si aquest tipus de teràpia és útil i fins quan serveix. Per als funcionaris de l'OMS calia fer alguna cosa, ja que trobaven resistència a dapson en qualsevol part. La situació va poder anar de la mà i no hi havia temps per a una anàlisi llarga i precisa. El pas d'un medicament a una policimioterapia va ser útil en el cas de la tuberculosi. En el cas de la llegendària no hi havia raó per a pensar que l'estratègia fallaria, sobretot després que les proves de laboratori posessin de manifest que la teràpia combinada destruiria millor les escòries dels bacils de la leena.

Segons els funcionaris, la policimioterapia redueix el nombre de bacteris en els pacients abans que els dapson. Amb aquest tractament, un 10-20% sofreix les dures reaccions que produeix la lepra i aquestes són degudes a la reacció immune del pacient al bacteri. Aquest tipus de tractament sembla també eficaç per a retardar l'aparició de bacils resistents. La proporció de recaiguts després del tractament total és de l'1% en la majoria dels països.

Una dels desavantatges d'aquesta mena de tractament és que no es pot aplicar de qualsevol manera. Els funcionaris de l'OMS consideren que perquè aquest tractament tingui bons resultats, el sistema sanitari hauria de tenir les següents característiques: que la comunitat estigui formada sobre la malaltia, sobre aquesta mena de tractament i sobre el tractament precoç necessari per a prevenir la deformació; que es detectin els nous casos de graves a temps; que se'ls proporcioni un tractament regular i convenient amb la supervisió necessària; que es faci un seguiment dels pacients que només es veuen ocasionalment; i que després del tractament els faci seguiment.

Per a un Estat amb altres problemes econòmics i de salut pot resultar impossible crear aquest sistema. El primer pas seria elaborar plans concrets a nivell estatal, distributiu i comunitari. A continuació algú haurà d'escriure les guies especificant les línies generals necessàries per a aplicar aquest tipus de tractament. Aquestes línies generals hauran d'indicar com triar als pacients als quals se'ls pot aplicar la policimioterapia i com excloure als que no poden aplicar, quan deixar d'aplicar el tractament als pacients, com diagnosticar la llenya i com distribuir la policimioterapia.

En Ethiopía, els dies en què se celebra el mercat, el personal sanitari crea una “clínica” sota l'arbre. Reparteixen medicines als pacients i traccionan pastilles.

Els laboratoris han d'estar disponibles per a confirmar els diagnòstics de camp i seguir el procés de tractament. El programa haurà d'incloure clíniques i llits hospitalaris, transport i mitjans per al manteniment d'arxius específics. Els governs també han de posar a disposició els mitjans per a protegir i rehabilitar a pacients amb deformacions físiques. I finalment, si aquesta “infraestructura” dóna el resultat esperat, en pocs anys acabarà la seva comesa.

Dòlars contra la malaltia

El cost també és un problema. La realització de la inversió inicial necessària per a canalitzar el sistema abans esmentat és impensable per a molts Estats amb llenya endèmica.

La formació del personal necessari per a l'aplicació de la policimioterapia, així com els sous del personal, el transport, els laboratoris i el cost dels serveis per a pacients hospitalaris, pot ser entre dues i tres vegades superior al cost dels medicaments.

No obstant això, cal tenir en compte que aquest tipus de tractament ha de ser pres pels pacients en un curt període de temps. Aquest tractament pot reduir el nombre de pacients amb capacitat legal en un 75% entre cinc i deu anys. No obstant això, durant cinc o deu anys aquest tractament no suposarà un cost econòmic important per a tota la vida. A més, l'ús de dapsone en la majoria dels països no ha suposat grans canvis en el nombre de pacients amb llenya. Encara que la dosi de dapson és barata, no té gran valor com a eina de control de la malaltia.

Si aquest tipus de tractament cura el que realment li corresponia, és capaç d'erradicar la malaltia reduint el nombre de casos en tots els llocs d'aplicació?

Existeixen diferents opinions a l'hora de determinar si aquest tractament erradicarà la malaltia. En opinió de molts experts, el descens dels llegendaris es deu a la millora de les condicions de vida, especialment la higiene i la densitat de població.

Les clíniques que apliquen el tractament també tenen beneficis socials, ja que els pacients es troben allí i busquen consell per als seus amics i familiars.

En el cas de persones que no saben que tenen lepra, poden estendre la infecció als seus veïns fins que comencin a prendre policimioterapia. Això significa que la transmissió només la pot perdre la vacuna. Però els experts no estan segurs d'això. Una cosa és tenir vacuna i una altra donar aquesta vacuna a diverses persones necessàries per a erradicar la malaltia. I el llegendari s'està retirant cada vegada més per tot el món a llocs de difícil accés. És difícil arribar a llocs amb canvi climàtic, migracions de població o amb mitjans de transport inadequats.

Només la policimioterapia no podrà radicar la lepra. No obstant això, ha servit per a controlar el lleial en països en els quals la malaltia és endèmica. Ha aconseguit revitalitzar la malaltia que ha estat a les fosques durant centenars d'anys. Aquesta teràpia ha posat de manifest que en moltes comunitats és possible demolir les parets del gueto de la lepra i que el personal sanitari, com moltes altres malalties, pot diagnosticar, tractar i fins i tot curar. En aquest sentit, independentment del resultat final, la introducció d'aquesta mena de tractament ha estat un fet realment revolucionari.