Legenarra: ¿una enfermedad en extinción?

1989/05/01 Etxeberria, E. Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

A esta mujer se le sucedieron las manchas blancas de la gravilla que le fueron inmediatamente por policimioterapia y cuando quedó embarazada no quiso suspender el tratamiento.

En el momento en que en algún lugar del trópico se pone el sol en la orilla de un río repleto de mosquitos, una sexta parte de las personas que observan a los legendarios levantan los bosques de pie en el centro de salud del pueblo. Están cansados de todo el día. A lo largo del día han tenido que caminar, sobre burros, en bicicleta, a pie o en barco.

Para que los pacientes legendarios lleguen a los centros de tratamiento que reciben medicamentos mensuales, han tenido que atravesar pantanos, ríos, sotobosque, senderos con regatas o carreteras inundadas. La reunión médica tiene una ironía rara. En pocos años están ensalzando un nuevo tratamiento legal que ponga en peligro sus puestos de trabajo.

Este nuevo tratamiento se conoce como policimioterapia. Según inventaron los científicos médicos en 1981, es una vía revolucionaria para tratar la lepra. Por primera vez en la historia de esta enfermedad, el personal sanitario se dedica a la policimioterapia como vía de curación efectiva de lo que le correspondía. En algunos países en los que la legendaria es un problema terrible, como en la India, con cerca de tres millones de personas afectadas, el tratamiento ha tenido una incidencia masiva. Gracias a la policimioterapia, el número de personas que fueron eliminadas del registro de leprosos el año pasado fue mayor que el que habían aumentado.

En los últimos 40 años el tratamiento standard de la lepra ha sido un medicamento llamado dapsone. Pero a finales de los años 70, ante el creciente número de pacientes que no atendían al tratamiento, los científicos se lanzaron a buscar una alternativa. De los pacientes que a principios de la década de los 80 estaban afectados por los bacilos de la leenarra (70% en algunos lugares) se realizaron estudios de resistencia a la dapson.

Con una urgencia poco convencional, la Organización Mundial de la Salud convocó en 1981 a un grupo de investigación para analizar el problema. Este grupo sugirió un esquema de tratamiento basado en la combinación de tres fármacos: la rifampicina (potente fármaco bactericida), la clofaciimina (débil medicamento bactericida, pero con propiedades antiinflamatorias) y el propio dapsone. Los estudios de laboratorio indicaban que esta combinación podía matar en pocos meses el 99,9% del bacilo de la leena.

Es más, una escoria del Mycobacterium leprae que sufría una droga caería ante las otras dos. La rifampicina mata el bacilo de la lepra bloqueando la enzima denominada RNA polimerasa. Esta enzima es fundamental para el metabolismo del ADN del organismo. Dapson evita que el bacilo sintetice ácido fólico. El ácido fólico es la vitamina básica para la supervivencia del bacilo). Se desconoce la influencia de la klofaciimina.

Miembros de una colonia de leprosos al sur de la India. La policimioterapia les curará la enfermedad, pero necesitarán un tratamiento adicional para curar completamente las señales de la enfermedad: cirugía, fisioterapia, reeducación y calzado especial.

Viendo que la combinación de medicamentos era fuerte, la OMS recomendaba la aplicación del tratamiento durante seis meses para los pacientes con enfermedad leve y de dos a cuatro años para los pacientes con enfermedad grave. Por su menor duración, los pacientes pueden seguir mejor el tratamiento.

Desde entonces, 96 de los 153 estados que tienen casos de leña por recomendación de la OMS han aprobado la policimioterapia. De los aproximadamente 5 millones de pacientes registrados en todo el mundo (el número real puede ser de entre 8 y 10 millones), alrededor de 2,1 millones de personas han comenzado a aplicar esta terapia. Más de un cuarto de ellos ya ha finalizado su tratamiento y los doctores creen que no tendrán más lepras activas.

En todos los lugares en los que se ha aplicado esta terapia se ha observado un descenso espectacular en el número de casos. El personal contratado y formado para tratar a cientos o miles de pacientes se encuentra en la necesidad urgente de afrontar el desempleo o trabajar en otras áreas de salud. El número de casos nuevos se mantiene bastante constante, pero una de las causas puede ser que la gente que antes no solicitaba tratamiento venga ahora a tomar policimioterapia.

Tratamiento sí, pero no en cualquier caso

Las estadísticas sólo ofrecen una parte del tema. Las entrevistas a más de 200 pacientes y a más de 140 trabajadores sanitarios de Venezuela, Brasil, Ethiopía, Malawi e India (países en los que se aplica la policimioterapia) también dan una imagen positiva.

Los pacientes agradecen la relación regular que les ofrece este tipo de terapias. Se dirigen una vez al mes a los responsables de salud y, por supuesto, se reúnen con otros pacientes legendarios.

Estos sanitarios trabajadores de Malawi sospechan que este hombre tiene un nervios “ampliado”.

Pero esta relación regular puede tener sus desventajas. El personal sanitario teme que en algunos países los pacientes estén demasiado unidos a esta terapia. Pero los beneficios de esta terapia son más que los contras.

Esta terapia trata a los pacientes en su comunidad, contribuyendo así a eliminar el estigma asociado a la enfermedad, que aumenta con la legendaria o leproseria y el aislamiento hospitalario.

Los escépticos se preguntan si este tipo de terapia es útil y hasta cuándo sirve. Para los funcionarios de la OMS había que hacer algo, ya que encontraban resistencia a dapson en cualquier parte. La situación pudo ir de la mano y no había tiempo para un análisis largo y preciso. El paso de un medicamento a una policimioterapia fue útil en el caso de la tuberculosis. En el caso de la legendaria no había razón para pensar que la estrategia fallaría, sobre todo después de que las pruebas de laboratorio pusieran de manifiesto que la terapia combinada destruiría mejor las escorias de los bacilos de la leena.

Según los funcionarios, la policimioterapia reduce el número de bacterias en los pacientes antes que los dapson. Con este tratamiento, un 10-20% sufre las duras reacciones que produce la lepra y éstas son debidas a la reacción inmune del paciente a la bacteria. Este tipo de tratamiento parece también eficaz para retrasar la aparición de bacilos resistentes. La proporción de recaídos tras el tratamiento total es del 1% en la mayoría de los países.

Una de las desventajas de este tipo de tratamiento es que no se puede aplicar de cualquier manera. Los funcionarios de la OMS consideran que para que este tratamiento tenga buenos resultados, el sistema sanitario debería tener las siguientes características: que la comunidad esté formada sobre la enfermedad, sobre este tipo de tratamiento y sobre el tratamiento precoz necesario para prevenir la deformación; que se detecten los nuevos casos de gravas a tiempo; que se les proporcione un tratamiento regular y conveniente con la supervisión necesaria; que se haga un seguimiento de los pacientes que sólo se ven ocasionalmente; y que después del tratamiento les haga seguimiento.

Para un Estado con otros problemas económicos y de salud puede resultar imposible crear este sistema. El primer paso sería elaborar planes concretos a nivel estatal, distributivo y comunitario. A continuación alguien deberá escribir las guías especificando las líneas generales necesarias para aplicar este tipo de tratamiento. Estas líneas generales deberán indicar cómo elegir a los pacientes a los que se les puede aplicar la policimioterapia y cómo excluir a los que no pueden aplicar, cuándo dejar de aplicar el tratamiento a los pacientes, cómo diagnosticar la leña y cómo distribuir la policimioterapia.

En Ethiopía, los días en que se celebra el mercado, el personal sanitario crea una “clínica” bajo el árbol. Reparten medicinas a los pacientes y traccionan pastillas.

Los laboratorios deben estar disponibles para confirmar los diagnósticos de campo y seguir el proceso de tratamiento. El programa deberá incluir clínicas y camas hospitalarias, transporte y medios para el mantenimiento de archivos específicos. Los gobiernos también deben poner a disposición los medios para proteger y rehabilitar a pacientes con deformaciones físicas. Y por último, si esta “infraestructura” da el resultado esperado, en pocos años terminará su cometido.

Dólares contra la enfermedad

El coste también es un problema. La realización de la inversión inicial necesaria para encauzar el sistema antes mencionado es impensable para muchos Estados con leña endémica.

La formación del personal necesario para la aplicación de la policimioterapia, así como los sueldos del personal, el transporte, los laboratorios y el coste de los servicios para pacientes hospitalarios, puede ser entre dos y tres veces superior al coste de los medicamentos.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que este tipo de tratamiento debe ser tomado por los pacientes en un corto periodo de tiempo. Este tratamiento puede reducir el número de pacientes con capacidad legal en un 75% entre cinco y diez años. No obstante, durante cinco o diez años este tratamiento no supondrá un coste económico importante para toda la vida. Además, el uso de dapsone en la mayoría de los países no ha supuesto grandes cambios en el número de pacientes con leña. Aunque la dosis de dapson es barata, no tiene gran valor como herramienta de control de la enfermedad.

Si este tipo de tratamiento cura lo que realmente le correspondía, ¿es capaz de erradicar la enfermedad reduciendo el número de casos en todos los lugares de aplicación?

Existen diferentes opiniones a la hora de determinar si este tratamiento va a erradicar la enfermedad. En opinión de muchos expertos, el descenso de los legendarios se debe a la mejora de las condiciones de vida, especialmente la higiene y la densidad de población.

Las clínicas que aplican el tratamiento también tienen beneficios sociales, ya que los pacientes se encuentran allí y buscan consejo para sus amigos y familiares.

En el caso de personas que no saben que tienen lepra, pueden extender la infección a sus vecinos hasta que comiencen a tomar policimioterapia. Esto significa que la transmisión sólo la puede perder la vacuna. Pero los expertos no están seguros de ello. Una cosa es tener vacuna y otra dar esa vacuna a varias personas necesarias para erradicar la enfermedad. Y el legendario se está retirando cada vez más por todo el mundo a lugares de difícil acceso. Es difícil llegar a lugares con cambio climático, migraciones de población o con medios de transporte inadecuados.

Sólo la policimioterapia no podrá radicar la lepra. Sin embargo, ha servido para controlar el leal en países en los que la enfermedad es endémica. Ha conseguido revitalizar la enfermedad que ha estado a oscuras durante cientos de años. Esta terapia ha puesto de manifiesto que en muchas comunidades es posible demoler las paredes del ghetto de la lepra y que el personal sanitario, como muchas otras enfermedades, puede diagnosticar, tratar e incluso curar. En este sentido, independientemente del resultado final, la introducción de este tipo de tratamiento ha sido un hecho realmente revolucionario.