Legenarra: una enfermidade en extinción?

1989/05/01 Etxeberria, E. Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

A esta muller sucedéronselle as manchas brancas da grava miúda que lle foron inmediatamente por policimioterapia e cando quedou embarazada non quixo suspender o tratamento.

No momento en que nalgún lugar do trópico ponse o sol na beira dun río repleto de mosquitos, una sexta parte das persoas que observan aos lendarios levantan os bosques de pé no centro de saúde do pobo. Están cansados de todo o día. Ao longo do día tiveron que camiñar, sobre burros, en bicicleta, a pé ou en barco.

Para que os pacientes lendarios cheguen aos centros de tratamento que reciben medicamentos mensuais, tiveron que atravesar pantanos, ríos, sotobosque, carreiros con regatas ou estradas alagadas. A reunión médica ten una ironía rara. En poucos anos están a enxalzar un novo tratamento legal que poña en perigo os seus postos de traballo.

Este novo tratamento coñécese como policimioterapia. Segundo inventaron os científicos médicos en 1981, é una vía revolucionaria paira tratar a lepra. Por primeira vez na historia desta enfermidade, o persoal sanitario dedícase á policimioterapia como vía de curación efectiva do que lle correspondía. Nalgúns países nos que a lendaria é un problema terrible, como na India, con preto de tres millóns de persoas afectadas, o tratamento tivo una incidencia masiva. Grazas á policimioterapia, o número de persoas que foron eliminadas do rexistro de leprosos o ano pasado foi maior que o que aumentaran.

Nos últimos 40 anos o tratamento standard da lepra foi un medicamento chamado dapsone. Pero a finais dos anos 70, ante o crecente número de pacientes que non atendían ao tratamento, os científicos lanzáronse a buscar una alternativa. Dos pacientes que a principios da década dos 80 estaban afectados polos bacilos da leenarra (70% nalgúns lugares) realizáronse estudos de resistencia á dapson.

Cunha urxencia pouco convencional, a Organización Mundial da Saúde convocou en 1981 a un grupo de investigación paira analizar o problema. Este grupo suxeriu un esquema de tratamento baseado na combinación de tres fármacos: a rifampicina (potente fármaco bactericida), a clofaciimina (débil medicamento bactericida, pero con propiedades antiinflamatorias) e o propio dapsone. Os estudos de laboratorio indicaban que esta combinación podía matar en poucos meses o 99,9% do bacilo da leena.

É máis, una escoria do Mycobacterium leprae que sufría una droga caería ante as outras dúas. A rifampicina mata o bacilo da lepra bloqueando a encima denominada RNA polimerasa. Esta encima é fundamental paira o metabolismo do ADN do organismo. Dapson evita que o bacilo sintetice acedo fólico. O ácido fólico é a vitamina básica paira a supervivencia do bacilo). Descoñécese a influencia da klofaciimina.

Membros dunha colonia de leprosos ao sur da India. A policimioterapia curaralles a enfermidade, pero necesitarán un tratamento adicional paira curar completamente os sinais da enfermidade: cirurxía, fisioterapia, reeducación e calzado especial.

Vendo que a combinación de medicamentos era forte, a OMS recomendaba a aplicación do tratamento durante seis meses paira os pacientes con enfermidade leve e de dúas a catro anos paira os pacientes con enfermidade grave. Pola súa menor duración, os pacientes poden seguir mellor o tratamento.

Desde entón, 96 dos 153 estados que teñen casos de leña por recomendación da OMS aprobaron a policimioterapia. Dos aproximadamente 5 millóns de pacientes rexistrados en todo o mundo (o número real pode ser de entre 8 e 10 millóns), ao redor de 2,1 millóns de persoas comezaron a aplicar esta terapia. Máis dun cuarto deles xa finalizou o seu tratamento e os doutores creen que non terán máis lepras activas.

En todos os lugares nos que se aplicou esta terapia observouse un descenso espectacular no número de casos. O persoal contratado e formado paira tratar por centos ou miles de pacientes atópase na necesidade urxente de afrontar o desemprego ou traballar noutras áreas de saúde. O número de casos novos mantense bastante constante, pero una das causas pode ser que a xente que antes non solicitaba tratamento vinga agora a tomar policimioterapia.

Tratamento si, pero non en calquera caso

As estatísticas só ofrecen una parte do tema. As entrevistas a máis de 200 pacientes e a máis de 140 traballadores sanitarios de Venezuela, Brasil, Ethiopía, Malawi e India (países nos que se aplica a policimioterapia) tamén dan una imaxe positiva.

Os pacientes agradecen a relación regular que lles ofrece este tipo de terapias. Diríxense una vez ao mes aos responsables de saúde e, por suposto, reúnense con outros pacientes lendarios.

Estes sanitarios traballadores de Malawi sospeitan que este home ten uns nervios “ampliado”.

Pero esta relación regular pode ter as súas desvantaxes. O persoal sanitario teme que nalgúns países os pacientes estean demasiado unidos a esta terapia. Pero os beneficios desta terapia son máis que os contras.

Esta terapia trata aos pacientes na súa comunidade, contribuíndo así a eliminar o estigma asociado á enfermidade, que aumenta coa lendaria ou leproseria e o illamento hospitalario.

Os escépticos pregúntanse si este tipo de terapia é útil e até cando serve. Paira os funcionarios da OMS había que facer algo, xa que atopaban resistencia a dapson en calquera parte. A situación puido ir da man e non había tempo paira unha análise longa e precisa. O paso dun medicamento a unha policimioterapia foi útil no caso da tuberculose. No caso da lendaria non había razón paira pensar que a estratexia fallaría, sobre todo despois de que as probas de laboratorio puxesen de manifesto que a terapia combinada destruiría mellor as escorias dos bacilos da leena.

Segundo os funcionarios, a policimioterapia reduce o número de bacterias nos pacientes antes que os dapson. Con este tratamento, un 10-20% sofre as duras reaccións que produce a lepra e estas son debidas á reacción inmune do paciente á bacteria. Este tipo de tratamento parece tamén eficaz paira atrasar a aparición de bacilos resistentes. A proporción de recaídos tras o tratamento total é do 1% na maioría dos países.

Una das desvantaxes deste tipo de tratamento é que non se pode aplicar de calquera xeito. Os funcionarios da OMS consideran que para que este tratamento teña bos resultados, o sistema sanitario debería ter as seguintes características: que a comunidade estea formada sobre a enfermidade, sobre este tipo de tratamento e sobre o tratamento precoz necesario paira previr a deformación; que se detecten os novos casos de gravas a tempo; que se lles proporcione un tratamento regular e conveniente coa supervisión necesaria; que se faga un seguimento dos pacientes que só ven ocasionalmente; e que despois do tratamento fágalles seguimento.

Paira un Estado con outros problemas económicos e de saúde pode resultar imposible crear este sistema. O primeiro paso sería elaborar plans concretos a nivel estatal, distributivo e comunitario. A continuación alguén deberá escribir as guías especificando as liñas xerais necesarias paira aplicar este tipo de tratamento. Estas liñas xerais deberán indicar como elixir aos pacientes aos que se lles pode aplicar a policimioterapia e como excluír aos que non poden aplicar, cando deixar de aplicar o tratamento aos pacientes, como diagnosticar a leña e como distribuír a policimioterapia.

En Ethiopía, os días en que se celebra o mercado, o persoal sanitario crea una “clínica” baixo a árbore. Reparten medicamentos aos pacientes e traccionan pastillas.

Os laboratorios deben estar dispoñibles paira confirmar os diagnósticos de campo e seguir o proceso de tratamento. O programa deberá incluír clínicas e camas hospitalarias, transporte e medios paira o mantemento de arquivos específicos. Os gobernos tamén deben pór a disposición os medios paira protexer e rehabilitar a pacientes con deformacións físicas. E por último, se esta “infraestrutura” dá o resultado esperado, en poucos anos terminará o seu labor.

Dólares contra a enfermidade

O custo tamén é un problema. A realización do investimento inicial necesaria paira canalizar o sistema antes mencionado é impensable paira moitos Estados con leña endémica.

A formación do persoal necesario paira a aplicación da policimioterapia, así como os soldos do persoal, o transporte, os laboratorios e o custo dos servizos paira pacientes hospitalarios, pode ser entre dous e tres veces superior ao custo dos medicamentos.

Con todo, hai que ter en conta que este tipo de tratamento debe ser tomado polos pacientes nun curto período de tempo. Este tratamento pode reducir o número de pacientes con capacidade legal nun 75% entre cinco e dez anos. No entanto, durante cinco ou dez anos este tratamento non suporá un custo económico importante paira toda a vida. Ademais, o uso de dapsone na maioría dos países non supuxo grandes cambios no número de pacientes con leña. Aínda que a dose de dapson é barata, non ten gran valor como ferramenta de control da enfermidade.

Se este tipo de tratamento cura o que realmente lle correspondía, é capaz de erradicar a enfermidade reducindo o número de casos en todos os lugares de aplicación?

Existen diferentes opinións á hora de determinar se este tratamento vai erradicar a enfermidade. En opinión de moitos expertos, o descenso dos lendarios débese á mellora das condicións de vida, especialmente a hixiene e a densidade de poboación.

As clínicas que aplican o tratamento tamén teñen beneficios sociais, xa que os pacientes atópanse alí e buscan consello paira os seus amigos e familiares.

No caso de persoas que non saben que teñen lepra, poden estender a infección aos seus veciños ata que comecen a tomar policimioterapia. Isto significa que a transmisión só a pode perder a vacina. Pero os expertos non están seguros diso. Una cousa é ter vacina e outra dar esa vacina a varias persoas necesarias paira erradicar a enfermidade. E o lendario está a retirarse cada vez máis por todo o mundo a lugares de difícil acceso. É difícil chegar a lugares con cambio climático, migracións de poboación ou con medios de transporte inadecuados.

Só a policimioterapia non poderá radicar a lepra. Con todo, serviu paira controlar o leal en países nos que a enfermidade é endémica. Conseguiu revitalizar a enfermidade que estivo ás escuras durante centos de anos. Esta terapia puxo de manifesto que en moitas comunidades é posible demoler as paredes do ghetto da lepra e que o persoal sanitario, como moitas outras enfermidades, pode diagnosticar, tratar e mesmo curar. Neste sentido, independentemente do resultado final, a introdución deste tipo de tratamento foi un feito realmente revolucionario.