¿Cuándo los medicamentos se convierten en un problema?

2014/09/01 Etxeberria, Arritxu - Lehen mailako arretako farmazialaria | Baza, Mikel - Familiako eta komunitateko medikua Iturria: Elhuyar aldizkaria

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La esperanza de vida ha crecido en las últimas décadas y nos ha hecho soñar que para cada problema de salud puede haber un medicamento. Cada vez son más las personas que toman numerosos medicamentos para prevenir o curar enfermedades. Esta situación nos es conocida y casi todos tenemos a nuestro alrededor a alguien que tiene que tomar una serie de medicamentos a diario: padre, madre, padre o madre. Este nuevo fenómeno se denomina polimerización.

La definición de polimedicación puede ser tanto cualitativa (tomar más medicamentos de los necesarios o consumir medicamentos inadecuados) como cuantitativa (tomar cinco o más fármacos), siendo ambas compatibles.

En nuestro entorno, los mayores de 65 años toman una media de 7 medicamentos diarios, y la prevalencia de la polimerización estaría entre el 30% y el 50%. Sin embargo, existen dos perfiles principales. Uno, el que toma varios fármacos en una sola enfermedad, como el caso del enfermo con SIDA. Y el otro, el de mayores con diferentes problemas de salud, muchas de las cuales son crónicas y para cada una de ellas el paciente toma uno o varios fármacos. Este último ejemplo es el más común.

La polimedicación se asocia a factores diversos y no sólo a criterios clínicos o patológicos, como ser mayor de 75 años o ser mujer, tomar determinados fármacos (sedantes, antidepresivos, analgésicos), enfermedades crónicas, factores psicológicos (depresión o escasa percepción de la propia salud), mala situación económica, bajo nivel de estudios, soledad, dependencia física o residencia en zonas rurales. Además, en los últimos 3 meses se ha recurrido al sistema sanitario, ingreso hospitalario, atención a diferentes médicos y asistencia a diversas farmacias. Es un problema complejo que convive con una serie de problemas sociales.

Efectos de la polimerización

A mayor número de medicamentos, mayor es la probabilidad de efectos adversos. Un fármaco que puede ser beneficioso para una sola enfermedad concreta, puede no ser tan efectivo en la salsa de otras enfermedades y medicamentos, y puede causar más daños que beneficios. La polimerización se asocia principalmente a una mayor tasa de hospitalización, caída, enfermedad y mortalidad en las personas mayores.

En muchas ocasiones, además, se aplican otros fármacos para tratar los efectos secundarios producidos por un medicamento y se abre la puerta al fenómeno conocido como "prescribing cascade" o salto de prescripción. Esto, unido a la incorporación de nuevos medicamentos a la lista, no hace sino empeorar el problema. Por ejemplo: para tratar la hipertensión debida al consumo de antiinflamatorios se administra un diurético que le ha causado la gota y se requiere otro medicamento para solucionar este problema.

Un tercio de los pacientes polimedicados mayores sufrirán algún efecto perjudicial derivado de los medicamentos, aumentando la frecuencia de forma exponencial junto con el número de fármacos ingeridos. Conviene recordar que no hay medicamentos que no puedan producir efectos nocivos. No obstante, no todos los efectos secundarios son significativos, pero pueden llegar a ser muy graves. Autores como Barbara Starfield creen que el sistema sanitario puede ser la tercera causa de muerte tras el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.

No obstante, se puede prevenir y tratar una polimerización inadecuada. Lo más importante, por supuesto, es trabajar el nivel de prevención, y su eje principal sería fomentar la prescripción prudente desde la etapa de estudiante. Una vez que se convierte en un problema, no suele ser fácil resolverlo, pero se puede aliviar con la depresión.

Así, realizamos dos propuestas para prevenir la polimerización. En primer lugar, reflexionar sobre la medicalización. Llamamos medicalización a la transformación de cualquier problema normal de la vida en un problema médico o enfermedad: menopausia, fracaso escolar, vergüenza o la muerte de un familiar. Una vez convertido en una enfermedad, vienen las etiquetas o diagnósticos: déficit hormonal, falta de atención e hiperactividad, fobia social o duelo disfuncional. El diagnóstico sigue un tratamiento basado en medicamentos: estrógenos, anfetaminas y antidepresivos. Es necesario cambiar esta visión. Los límites entre enfermedad y salud son resbaladizos. El deseo de la salud perfecta es un sueño imposible. Si las circunstancias de la vida cotidiana se convierten en problemas médicos, las personas pierden autonomía, se producen efectos nocivos para la salud y pueden comprometer el propio sistema sanitario.

Junto a ello, se propone el fomento de una prescripción prudente. En el año 2011 se publicó un artículo titulado "Principles of conservative prescribing", con gran repercusión entre nosotros. Se proponen 24 principios de prescripción racional, clasificados en 6 apartados. Lo primero es pensar más allá de los medicamentos, es decir, en vez de tratar de remediar inmediatamente cada vez que aparece un nuevo síntoma, primero analizar y tratar las causas. Además, ante un problema de salud hay que tener en cuenta los tratamientos no farmacológicos: ejercicios terapéuticos para el dolor de espalda, dietas diabéticas... La segunda es tener en cuenta que muchos síntomas se resuelven espontáneamente, como dolor de espalda, dolor de garganta o ansiedad. Por lo tanto, proponen retrasar el inicio de los tratamientos no urgentes, iniciar con un único fármaco y evitar los cambios de fármaco en ausencia de motivos fundados.

Además, se recomienda un seguimiento estrecho de los efectos secundarios y una actitud prudente y escéptica con los nuevos medicamentos. De hecho, son pocos los nuevos medicamentos que suponen un verdadero avance o mejora, y en su caso requieren poca publicidad para fomentar su uso. El objetivo principal de la industria farmacéutica es vender sus productos exagerando los efectos beneficiosos del medicamento y ocultando o menospreciando los nocivos. Por ello, la información debe buscarse en fuentes fiables, basadas en la evidencia y sin conflicto de intereses.

Los dos últimos apartados consisten en trabajar conjuntamente con los pacientes para consensuar objetivos de salud y considerar los efectos del tratamiento a largo plazo, analizando continuamente el equilibrio entre beneficios y daños.

Tratamiento de sobrepolimerización

Nos encontramos con pacientes con listas inagotables de medicamentos más a menudo de lo deseado. ¿Qué hacer en estos casos? ¡Hay que coger el toro por las ramas! Hay que repensar y analizar todo el tratamiento desde el principio y, desde el conocimiento del paciente, analizar cuáles son los diagnósticos de los problemas de salud, las indicaciones de los tratamientos, los beneficios y los perjuicios, y las preferencias de la persona. Este proceso, que denominamos depresión, puede dar lugar a la retirada, adición, alteración o reducción de la dosis.

En esta tarea es de vital importancia el médico de cabecera, como director de orquesta de pacientes polimedicados, ya que tiene una visión global del paciente y conoce a la persona, gracias a la relación clínica de años.