Cando os medicamentos se converten nun problema?

2014/09/01 Etxeberria, Arritxu - Lehen mailako arretako farmazialaria | Baza, Mikel - Familiako eta komunitateko medikua Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Osasuna
• Medikuntza

A esperanza de vida creceu nas últimas décadas e fíxonos soñar que paira cada problema de saúde pode haber un medicamento. Cada vez son máis as persoas que toman numerosos medicamentos paira previr ou curar enfermidades. Esta situación énos coñecida e case todos temos ao noso ao redor a alguén que ten que tomar una serie de medicamentos a diario: pai, nai, pai ou nai. Este novo fenómeno denomínase polimerización.

A definición de polimedicación pode ser tanto cualitativa (tomar máis medicamentos dos necesarios ou consumir medicamentos inadecuados) como cuantitativa (tomar cinco ou máis fármacos), sendo ambas as compatibles.

Na nosa contorna, os maiores de 65 anos toman una media de 7 medicamentos diarios, e a prevalencia da polimerización estaría entre o 30% e o 50%. Con todo, existen dous perfís principais. Un, o que toma varios fármacos nunha soa enfermidade, como o caso do enfermo con SIDA. E o outro, o de maiores con diferentes problemas de saúde, moitas das cales son crónicas e paira cada una delas o paciente toma un ou varios fármacos. Este último exemplo é o máis común.

A polimedicación asóciase a factores diversos e non só a criterios clínicos ou patolóxicos, como ser maior de 75 anos ou ser muller, tomar determinados fármacos (sedantes, antidepresivos, analxésicos), enfermidades crónicas, factores psicolóxicos (depresión ou escasa percepción da propia saúde), mala situación económica, baixo nivel de estudos, soidade, dependencia física ou residencia en zonas rurais. Ademais, nos últimos 3 meses recorreuse ao sistema sanitario, ingreso hospitalario, atención a diferentes médicos e asistencia a diversas farmacias. É un problema complexo que convive cunha serie de problemas sociais.

Efectos da polimerización

A maior número de medicamentos, maior é a probabilidade de efectos adversos. Un fármaco que pode ser beneficioso paira una soa enfermidade concreta, pode non ser tan efectivo na salsa doutras enfermidades e medicamentos, e pode causar máis danos que beneficios. A polimerización asóciase principalmente a unha maior taxa de hospitalización, caída, enfermidade e mortalidade nas persoas maiores.

En moitas ocasións, ademais, aplícanse outros fármacos paira tratar os efectos secundarios producidos por un medicamento e ábrese a porta ao fenómeno coñecido como "prescribing cascade" ou salto de prescrición. Isto, unido á incorporación de novos medicamentos á lista, non fai senón empeorar o problema. Por exemplo: paira tratar a hipertensión debida ao consumo de antiinflamatorios adminístrase un diurético que lle causou a pinga e requírese outro medicamento paira solucionar este problema.

Un terzo dos pacientes polimedicados maiores sufrirán algún efecto prexudicial derivado dos medicamentos, aumentando a frecuencia de forma exponencial xunto co número de fármacos inxeridos. Convén lembrar que non hai medicamentos que non poidan producir efectos nocivos. No entanto, non todos os efectos secundarios son significativos, pero poden chegar a ser moi graves. Autores como Barbara Starfield creen que o sistema sanitario pode ser a terceira causa de morte tras o cancro e as enfermidades cardiovasculares.

No entanto, pódese previr e tratar una polimerización inadecuada. O máis importante, por suposto, é traballar o nivel de prevención, e o seu eixo principal sería fomentar a prescrición prudente desde a etapa de estudante. Una vez que se converte nun problema, non adoita ser fácil resolvelo, pero se pode aliviar coa depresión.

Así, realizamos dúas propostas paira previr a polimerización. En primeiro lugar, reflexionar sobre a medicalización. Chamamos medicalización á transformación de calquera problema normal da vida nun problema médico ou enfermidade: menopausa, fracaso escolar, vergoña ou a morte dun familiar. Una vez convertido nunha enfermidade, veñen as etiquetas ou diagnósticos: déficit hormonal, falta de atención e hiperactividade, fobia social ou duelo disfuncional. O diagnóstico segue un tratamento baseado en medicamentos: estrógenos, anfetaminas e antidepresivos. É necesario cambiar esta visión. Os límites entre enfermidade e saúde son esvaradíos. O desexo da saúde perfecta é un soño imposible. Se as circunstancias da vida cotiá convértense en problemas médicos, as persoas perden autonomía, prodúcense efectos nocivos paira a saúde e poden comprometer o propio sistema sanitario.

Xunto a iso, proponse o fomento dunha prescrición prudente. No ano 2011 publicouse un artigo titulado "Principles of conservative prescribing", con gran repercusión entre nós. Proponse 24 principios de prescrición racional, clasificados en 6 apartados. O primeiro é pensar máis aló dos medicamentos, é dicir, no canto de tratar de remediar inmediatamente cada vez que aparece un novo síntoma, primeiro analizar e tratar as causas. Ademais, ante un problema de saúde hai que ter en conta os tratamentos non farmacolóxicos: exercicios terapéuticos paira a dor de costas, dietas diabéticas... A segunda é ter en conta que moitos síntomas se resolven espontaneamente, como dor de costas, dor de garganta ou ansiedade. Por tanto, propoñen atrasar o inicio dos tratamentos non urxentes, iniciar cun único fármaco e evitar os cambios de fármaco en ausencia de motivos fundados.

Ademais, recoméndase un seguimento estreito dos efectos secundarios e una actitude prudente e escéptica cos novos medicamentos. De feito, son poucos os novos medicamentos que supoñen un verdadeiro avance ou mellora, e no seu caso requiren pouca publicidade paira fomentar o seu uso. O obxectivo principal da industria farmacéutica é vender os seus produtos esaxerando os efectos beneficiosos do medicamento e ocultando ou menosprezando os nocivos. Por iso, a información debe buscarse en fontes fiables, baseadas na evidencia e sen conflito de intereses.

Os dous últimos apartados consisten en traballar conxuntamente cos pacientes paira acordar obxectivos de saúde e considerar os efectos do tratamento a longo prazo, analizando continuamente o equilibrio entre beneficios e danos.

Tratamento de sobrepolimerización

Atopámonos con pacientes con listas inesgotables de medicamentos máis a miúdo do desexado. Que facer nestes casos? Hai que coller o touro polas ramas! Hai que repensar e analizar todo o tratamento desde o principio e, desde o coñecemento do paciente, analizar cales son os diagnósticos dos problemas de saúde, as indicacións dos tratamentos, os beneficios e os prexuízos, e as preferencias da persoa. Este proceso, que denominamos depresión, pode dar lugar á retirada, adición, alteración ou redución da dose.

Nesta tarefa é de vital importancia o médico de cabeceira, como director de orquestra de pacientes polimedicados, xa que ten una visión global do paciente e coñece á persoa, grazas á relación clínica de anos.