Evolución de las técnicas quirúrgicas en la operación de cataratas. Colocación de cristalino artificial

1987/08/01 Munoa, Jose Luis Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

Se denomina catarata difusa al opaco, total o parcial, del cristalino del globo ocular. La actitud empírica ante los ataques oculares que podían detectarse con una observación directa permitió advertir que la pupila de algunas de las personas que sufrían una disminución o pérdida de la visión tenía una tonalidad gris o totalmente blanquecina, mientras que en las personas normales era negra.

Aunque se aclaró de alguna manera este suceso, se formuló la siguiente teoría: se trataría de un líquido que fluía por el cerebro; a través de los nervios visuales (que se consideraban como tubos vacíos) se depositaba en un espacio absolutamente teórico entre el cristalino y la pupila. Los griegos le llamaron hipoquina, sufusiones y sopas y los árabes resumieron en una frase el mecanismo patogeni y la designación específica.

Esta frase fue llevada a la Escuela de Salerno por un fraile ambulante que ha pasado a la historia con el nombre de Constantino Africano. Dicha frase se hacía demasiado larga e incómoda para designar el diagnóstico y tomando la idea de agua que cae en un lugar, se resumió en una sola palabra: catarata o caída de agua. Posteriormente, este término pasó a casi todas las lenguas, a pesar de que en las lenguas de origen latino existe una cierta dificultad, ya que no es fácil pensar que dentro del globo ocular se pueden producir auténticos desprendimientos de agua.

En euskera, sin embargo, el pueblo ha designado esta situación por otro medio. Viendo que el ojo pierde su transparencia, eso es lo que los vascos han querido destacar. Las expresiones más conocidas serían BEGI-LAUSOA o BEGI-GANDUA.

La catarata, por tanto, sería consecuencia de una enfermedad cerebral y de los nervios visuales. El humor corrupto resultante de la desintegración del espíritu visual se situaba en el hueco entre la pupila y el cristalino, afectando parcialmente al cristalino. El caos del acuoso y del pneum que se producía en este espacio destruía la vista, por lo que se suponía que el elemento opaco se encontraba en parte en el humor acuoso (acuoso) y en parte en el cristalino.

La eliminación de este obstáculo localizado en la pupila mediante una intervención quirúrgica bien sistematizada y con un criterio técnico naturalista se plantea por primera vez en la medicina hinchada. Susruta en los escritos del cirujano de Benares (a.C. IX. y VIII. siglos) describe con detalle la operación de las cataratas y las normas higiénicas y asepsivas a mantener.

Mucho más tarde, XII. En el siglo XIX, el oculista cordobés Al-Gafiki describe la operación de cataratas por reclinación del cristalino, siguiendo casi por completo lo que Susluta le ha dicho.

Ya en 1583, Bartisautza describió la absorción natural de un trozo de cristalino en la antecámara y desde aquí llegó a proponer una nueva técnica que era eficaz en ciertos tipos de cataratas.

A Jacques Daviel (1752) le corresponde el mérito de extender las condiciones extractivas a casi todo tipo de cataratas. Este mismo autor obtuvo un gran éxito de extracción intracapsula de catarata h.d. sobre todo el cristalino, cuando lo hizo con pinzas. Este procedimiento (con variaciones --pinzas, ventosa, congelación del crioextracción cristalino, etc.-) ha sido la técnica alternativa XX. durante todo el siglo.

Entre estos procedimientos quirúrgicos destaca la participación de los españoles, prueba de ello es el prestigio y prestigio alcanzado por los doctores Hermenegildo Arruga, Ramón Castroviejo, Ignacio Berraquer y su hijo José Ignacio.

La extracción del cristalino opacificado permitía a los pacientes recuperar la vista casi inmediatamente. Sin embargo, la visión, salvo en el caso de ciertos mioperas, era muy esbozada, por lo que se hallaban en casi toda imposibilidad de realizar muchas actividades, lo que suponía un gran grado de dependencia o dependencia.

Para compensar la pérdida de visión provocada por la extracción del cristalino era necesario el empleo de cristales correctores con un poder dióptrico adecuado (montados en un antioju), lo que permitía alcanzar una agudeza visual de diez decimales, tanto en la visión cercana como en la lejana. Sin embargo, la reducción campimétrica del paciente y la inseguridad que sufría en la percepción del medio como consecuencia de la aberración esférica de la lente condicionaban la marcha normal y por tanto la independencia del paciente.

Cuando la intervención se realizaba en un solo ojo, la visión binocular o visual era imposible, ya que la dimensión de las imágenes recibidas era muy diferente para permitir una correcta y adecuada fusión. Esto implicaba una doble visión duradera y en muchos casos obligaba a un ojo a un anillo de estal.

El uso de lentes de contacto con una elaboración cada vez más precisa y fina ha permitido solventar la mayor parte de estos problemas, y dado que las lentillas se adaptan a cada caso concreto, ha sido la primera vez que se ha podido obtener una visión visual óptima del ojo y una mayor anchura de campo y una agudeza visual sin distorsión de las imágenes.

Queremos recordar que las lentes de contacto son más antiguas de lo que puede suponer la propaganda actual. Las primeras aparecieron en 1887, realizadas por Eugene Pick de Zurich, y en caso de afaquia (h.d. en ausencia de cristalino) se considera especialmente útil. Un óptico de París, E. Un conocido como Kait, también fabricó lentes de contacto en 1888; lentes flotantes (sueltas, sueltas) de aproximadamente 8 mm de diámetro.

Desde entonces la evolución de las lentes de contacto ha ido ligada a la investigación de nuevos materiales. De esta forma se han podido conseguir lentes más ligeras, permeables a los gases, mejorando progresivamente su transparencia o transparencia y permitiendo una mayor tolerancia a los pacientes. La larga duración ha facilitado la resolución de muchos problemas ópticos y terapéuticos. Pero como ocurre a menudo con la aparición de nuevos elementos, las nuevas lentes han originado otros problemas, ya que el portador de estas lentes debe mantener un control e higiene cuidadosa, con control y vigilancia médicos regulares.

La historia de las lentes intraoculares ha sido larga y fascinante en muchos campos. Hoy en día es imposible decidir a quién y cómo se le ocurrió sustituir por una lente artificial el cristalino opaco por primera vez, pero a pesar de haber sido sorprendido por el famoso caballero Casanova en sus prestigiosas Memorias, ya nos cuenta una curiosa charla con un oftalmólogo ambulante llamado Tadini en 1766.

Este tadini le pidió que le robara ante una Duquesa para obtener permiso de operación para sustituir su cristalino in situ por una lente de cristal. Parece que la operación no se llevó a cabo, pero sin embargo, un oftalmólogo de Dresde, que nombró a Tadini como novel, realizó la misma operación propuesta por él en la ciudad de Leipzig y en 1797, con consecuencias fatídicas y previsibles, según cuenta el oculista suizo Schieferli.

Tras un largo silencio, J. Föster publicó en 1940 un artículo de humor en la Leeds Medical Society Magazine titulado An oculist in America. En este trabajo, Föster enfrenta los pros y contras del procedimiento desde una visión atrevida, curiosa y analizadora de una América joven y su rico entorno económico.

Son de la misma época Dr. Observaciones realizadas por el oftalmólogo inglés Harold Ridley: Un número relativamente elevado de pilotos de RAFS, con heridas penetrantes en los ojos, soportaban sin molestias las partes del garling abónico formadas por metil-metacrilato en el interior del ojo. En 1947, durante una sesión quirúrgica, un alumno formuló a Ridley una pregunta aparentemente evidente: - Señor, después de extraer el cristalino opacificado, ¿no pones nada en su lugar después?.

Comparando la autoridad del cuestionario con el nivel del interrogante, la respuesta fue inmediata, indicando y justificando que, como es habitual, se obtenía una compensación óptica utilizando antioju adecuados. Pero la inteligencia clara de Ridley no descartó la sugerencia y a partir de ahí se formuló y puso en marcha una teoría de trabajo que abriera un nuevo y fundamental apartado en la historia de la catarata.

Tomando como modelo el cristalino humano y con la ayuda del señor Ernest Ford de Raynords Optical, Ridley diseñó y preparó una lente compuesta por Perspex CQ. Este tema era sólo el polímero del metil-metacrilato que fabricaba el Imperial Chemical Company.

Tras tener una lente supuestamente correcta y adecuada, Ridley llevó a cabo una extracción extraencapsulada de catarata, h.d. la eliminación de las masas que constituyen el espesor del cristalino, respetando la cápsula posterior como punto de apoyo o como plano de contención, y la posterior colocación de un nuevo cristalino artificial en este espacio previamente limpiado.

Las lentes inicialmente utilizadas eran demasiado pesadas y al no disponer de una fijación adecuada, siempre se producían complicaciones antes o después y de vez en cuando se acababan dramáticamente.

En 1964, tras quince años de constante investigación en esta materia, Ridley operó 70 casos por su cuenta. Hirschman (1984) afirma que durante 25 años ha tenido la oportunidad de analizar a un paciente que ha llevado una lente de Ridley, con una elevada tolerancia, y que ha alcanzado una visión de siete décimas.

El análisis crítico del procedimiento, pero a la vez objetivo, dejó claro que era posible establecer un procedimiento quirúrgico bien sistematizado: la extracción extraencapsulada de la catarata y la posterior colocación de la lente intraocular, siendo condición indispensable reducir previamente el peso de la lente, mejorar su diseño y conseguir una esterilización eficaz e inocua.

Otro de los problemas que puso de manifiesto la experiencia adquirida con el paso del tiempo era la opacificación de la cápsula trasera. En estos casos, tanto antes como ahora, es imprescindible la discisión (o separación) de la cápsula posterior. Esta DISCISIÓN, que antaño requería una nueva intervención quirúrgica, se puede resolver en la mayoría de los casos de forma sencilla, cómoda y sencilla, utilizando modernos Láseres YAG.

Debido a los problemas que planteaban las lentes de la cámara trasera y a las complicaciones derivadas de su ubicación y sistema de contención, algunos cirujanos idearon nuevos sistemas de colocación y fijación para evitar la amarre de la lente, de manera que, siguiendo colocada en su lugar apropiado, era accesible para el control del oftalmólogo. Esta nueva tendencia abrió la era de las lentes intraoculares de la pre-cámara.

Fue el profesor italiano Benedetto Strampelli quien diseñó por primera vez la lente que sólo era de pre-cámara. En 1953 describe un implante de forma meniscal (de radio unos 12 mm y forma rectangular). En el espacio o hueco central se situaba la lente óptica y el resto del implante correspondía a la estructura portante. Al mismo tiempo, en Londres, Peter Choyce también optó por realizar y posicionar el implante en la pre-cámara, diseñando las lentes conocidas como Mark VIII y IX.

Las ventajas del implante o implantación en la pre-cámara (es decir, antes de la pupila) se pueden resumir en:

En su totalidad es de una sola pieza y está formada por un único material. Su consolidación es firme, sin posibilidad de desplazamiento. Al tratarse de una estructura monoplanar, la distorsión aplicada a la herida es mínima. Se puede utilizar tras la extracción sectorial del iris. Puede ser implantado en un ojo operado previamente con catarata mediante procedimientos intra-cápsula o extra-cápsula, o incluso como aplicación secundaria.
1. Su correcta y correcta centración no provoca alteraciones en la dinámica y/o posición de la pupila.

Las desventajas del procedimiento serían:

Los modelos descritos tenían un tamaño particular. Por eso era necesario tener al menos tres lentes en cada caso. (Actualmente esta dificultad está totalmente resuelta con lentes de pre-cámara con tiradores elásticos). Era difícil conseguir un ajuste completo, ya que los cambios en las dimensiones del globo ocular no podían medirse en medio milímetro. (Las lentes actuales han superado esta dificultad). El implante soportaba más fácilmente los traumas. El síndrome de Ubeitis, glaucoma e hiphema se podía concebir como una sola cosa, hasta el punto de que, en muchos casos, la aplicación con alteraciones visuales graves requería una nueva extirpación.
1. La incarcelación o retención de ángulos que provocaba la distorsión pupilar era frecuente.

Los cambios en el diseño de estos implantes han sido muy numerosos, atendiendo a su ubicación y a sus puntos de apoyo y fijación. Algunos autores utilizaban el iris como apoyo, fijándolo en él, como los diseñados por Epstein en 1953-59. También se usaban lentes tipo clip en el iris: Desarrolladas por Binkhorst en 1958, con modificaciones de Fiodorov o incluso de Worst (este último unía la lente al iris para mantenerla así establecida).

Esta amplia y diferente experiencia demostró que la fijación en cápsula tenía ventajas respecto a la fijación en el iris. Iridodonesia y facodonesia (desplazamientos del implante y movilidad no convencional del iris) desaparecieron casi por completo. Las lentes J loop de Binkhorst, de Simcoe, de Schearing (modificado de Barraquer), etc., fueron de gran eficacia, al tiempo que presentaban la ventaja de una buena sostenibilidad.

Kratz, Charleux, Quintana, Menezo y otros muchos mejoraron sus diseños y en la actualidad existe una gran variedad de implantes visuales de calidad.

La elección de Perfes con implante visual requiere, por tanto, una experiencia personal en relación al cirujano y una opinión crítica y objetiva que permita seleccionar las lentes más adecuadas en cada caso.

Consciente de la importancia del tema y de la necesidad de actualizar e intercambiar información y experiencia, el Departamento de Oftalmología de la Universidad del País Vasco organizó los días 4 y 5 de julio de 1986 un curso sobre cirugía del cristalino artificial y los días 27 y 28 de febrero de 1987 el III Club Español de Cirugía Implo-Refractiva Ocular. Reunión.

Las sesiones académicas, prácticas, clínicas y quirúrgicas tuvieron lugar en Policlínica Gipuzkoa. Este curso contó con la colaboración de General Optika-Domilens y las reuniones del CECOIR el pasado mes de febrero de más de diez laboratorios farmacéuticos, fabricantes de lentes intraoculares, etc... Las sesiones quirúrgicas fueron grabadas en una cinta de vídeo de alta calidad para su posterior distribución a los diferentes hospitales y centros universitarios.

En estos cursos se trataron los problemas actuales de implantación visual de las lentes y en las charlas y mesas redondas participaron los siguientes profesores y doctores: Barahona (Salamanca), Garcia-Alix (Madrid), Coret (Badalona), Menezo (Valencia), Quintana (Barcelona) y Sayans (Plasencia).

También se realizaron sesiones quirúrgicas en directo, de la mano de los doctores Menezo y Quintana y de los profesores Cherleux de Lyon, que se completaron con entrevistas entre los asistentes. En ambos actos la traducción inmediata fue realizada por la doctora Laura Munoa.

En la reunión de CECOIR se trató el tema de la Emisión de Retina en el psedófago, por medio de un discurso magistral, el doctor Ducorneau del Hospital Soudille de Nantes y el doctor Quentel de la sección de Oftalmología del profesor Coscas de la Universidad de París, responsable del tema de la Aplicación del Láser YAG, impartiendo un curso teórico-práctico al respecto.

En las mesas redondas se tocaron diferentes temas: La multisificación de facoes moderada por el Dr. Sayans, el diseño y la posibilidad de lentes intraoculares de la mano del Dr. Quintana y la implantación de lentes intraoculares de pequeña potencia en miopía alta, liderado por el Dr. Menezo. La reunión se enriqueció y completó con las comunicaciones sueltas de otros doctores.